頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內固定治療多節段脊髓型頸椎病

任永安

·臨床論著·

頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內固定治療多節段脊髓型頸椎病

任永安

目的 探討頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內固定術治療多節段脊髓型頸椎病的臨床效果。方法 對44例多節段脊髓型頸椎病患者行前路減壓椎間植骨融合鈦板內固定術,比較術前和術后3 d、6個月、末次隨訪的JOA評分、頸椎曲度及椎間高度。結果 手術時間4.2～5.5(4.59±0.37)h;術中出血量320～1 100(608.5±115.4)ml?；颊呔@得隨訪,時間6～24個月。術后3 d、6個月及末次隨訪的JOA評分、平均恢復率、頸椎曲度、椎間高度較術前均顯著提高,差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪與術后6個月比較,JOA評分、平均恢復率、頸椎曲度、椎間高度差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪神經功能療效無效例數明顯低于術后6個月,差異有統計學意義(P<0.05)。結論 頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內固定治療多節段脊髓型頸椎病可恢復和改善神經功能、頸椎曲度。

脊髓型頸椎病;前路減壓;鈦板內固定;植骨融合

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由頸椎間盤的退變引起相鄰骨及軟組織的結構性退變,導致脊髓和(或)支配脊髓的血管受壓,最終引起不同程度的脊髓功能障礙。多節段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM) 是在影像學上存在≥3個節段連續或者不連續的頸椎椎體后緣骨質增生、骨贅形成以及椎間盤變性突出等多種病理改變的頸椎病變,其脊髓受壓廣泛、神經受損嚴重、病情復雜多變[1]。MCSM由于病程較長,初期常未引起患者的重視,至確診時病情已較為嚴重。因此,一旦確診應及時進行手術治療。對于1～2個節段的CSM,因前路手術具有創傷小等優點已獲大多數學者的認可;但對于MCSM的手術入路目前尚存在較多爭議[2]。從減壓原理看[3-4],前路手術為直接減壓,可徹底解除脊髓和神經根的壓迫,還可有效恢復頸椎曲度、融合頸椎高度和穩定性。但是,前路手術部位位于氣管、食管的后方,毗鄰脊髓和神經根,可能造成神經、氣管、食管的損傷。2009年6月～2013年1月,我院在前路減壓的基礎上,使用cage融合動力性鈦板螺釘內固定系統治療44例MCSM患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:① 臨床癥狀、體征、影像學檢查符合MCSM的診斷標準[1];② 入院前未經其他治療的新發患者;③ 發病前肢體活動能力正常;④ 入院血常規、肝腎功能、心電圖等檢查未見明顯異常,可耐受手術治療者。排除標準:① 未明確診斷者或單節段頸椎病者;② 合并嚴重內科疾病、臟器損傷者及術前評估無法耐受手術或麻醉者;③ 頸椎先天畸形者或有頸椎手術史者;④ 不配合治療、中途退出者;⑤ 頸椎病已至晚期,肌肉明顯萎縮,手術對改善病情無明顯作用者。

1.2 病例資料 本組44例,男31例,女13例,年齡47～78(62.3±11.7)歲。病程2.3～9.5(5.1±1.7)年。MRI檢查確定頸椎節段:C3～625例,C3～76例,C4～713例。

1.3 術前準備 ① 基本準備:術前行心、肝、肺、腎、血常規檢查,了解病程及是否存在藥物過敏史。向患者詳細講解手術的方式、必要性及其注意事項,消除患者的緊張、焦慮情緒。② 器械準備:根據患者的具體病情,組織專家會診,確定周密的手術方案與手術程序,為術中可能出現的疑問制定應對措施;提前清點手術所用器械、藥物等,如:鈦板、螺釘、抗生素、鎮靜劑及備血、麻醉藥物等。③ 特殊準備:對于營養不良者,術前應盡可能予以糾正,防止因貧血、低蛋白血癥等造成術后感染;對于近期出現腦卒中者,進一步檢查治療,將手術推遲2～6周;對于合并糖尿病患者,術前應停止服藥2～3 d,手術當天停止胰島素,將血糖控制<8 mmol/L時進行手術為宜;對于急性呼吸系統感染者,將手術延遲1～2周。④ 適應性訓練[5]:體位訓練、氣管和食管推移訓練、臥床排便訓練等。⑤ 皮膚準備:頸椎前路手術需進行植骨融合,術前需準備一側的髂部皮膚。

1.4 手術方法 氣管插管全身麻醉。患者仰臥位,頸肩部稍稍墊高,自然后伸。常規消毒鋪巾,以標記筆標記甲狀軟骨上緣、右側胸鎖乳突肌內緣為手術斜切或橫切入口。暴露術野,依次切開皮膚、皮下、頸闊肌,從血管鞘、內臟鞘之間的間隙暴露頸椎椎體前方。C臂機定位并暴露減壓節段的上下椎體,在Caspar撐開器的輔助下切除前縱韌帶、軟骨終板及病變的椎間盤。進一步撐開椎間隙,使其周圍軟組織保持一定張力,從而恢復至椎間隙的正常高度并維持。在直視下切開、刮除增生肥厚的后縱韌帶,行擴大減壓,至硬膜囊無明顯受壓為止。徹底減壓后,以刮匙刮除軟骨終板,直至骨面滲血,保留上下骨性終板。于椎間隙植入cage試模,其大小形狀與椎間的高度、形狀保持一致。取出試模,植入相應型號的人工骨(Aosynthes)或減壓時切除的自體骨。然后選擇合適長度的鈦板(Slimloc或Atlantis),適當預彎后固定于椎體前方,用2枚單皮質螺釘內固定每個椎體,C臂機確認植入滿意后,鎖定螺釘,常規放置負壓引流管。

1.5 術后處理 常規使用抗生素2～3 d防止感染,術后1～2 d拔除引流管。若患者術中出血過多,術后及時行血常規檢查,決定是否進行輸血治療。術后6～10 d切口拆線。由于氣管插管可能損傷氣道管黏膜,術后可行地塞米松、慶大霉素等的霧化吸入治療。頸托固定1～3個月,定期行X線或CT檢查,判斷植骨的融合情況。術后逐步四肢功能鍛煉,3 d后患者可視情況下床活動。

1.6 評價指標 ① 神經功能:采用JOA脊髓功能評分標準分別于術前和術后3 d、6個月及末次隨訪時評定患者脊髓神經功能。JOA恢復率=(術后JOA-術前JOA)÷(17-術前JOA)×100%,恢復率≥80%為顯效,79%～50%為有效,49%～25%為一般,<25%為無效。② 頸椎曲度:頸椎X線側位片上,測量后凸節段最上椎的上終板及最下椎下終板間的Cobb角,>5°為頸椎前凸, -5°～+5°為頸椎曲度變直,<-5°度為頸椎后凸[6]。③ 椎間高度:采用Emery法測量融合節段高度,在頸椎側位X線片上,于融合節段上位椎體上方及下位椎體下方終板做連線,標記上、下終板的中點,該兩點間的垂直距離即為融合節段高度[7]。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～24個月。其中1例僅隨訪6個月,其末次隨訪數據與術后6個月隨訪數據相同。

與術前比較:*P<0.05,**P<0.01;與術后3 d比較:△P<0.05,△△P<0.01;與術后6個月比較:☆☆P<0.01

2.1 圍手術期情況 手術時間4.2～5.5(4.59±0.37) h;術中出血量320～1 100(608.5±115.4)ml。術后患者X線檢查均未發現內固定螺釘松動、植骨未出現脫落或下沉。2例因術中牽拉而出現聲音一過性嘶啞,1例出現嗆咳,對癥處理后均于3～5 d好轉。2例切口愈合不良,經換藥、理療后傷口愈合。

2.2 神經功能改善情況 見表1。術后3 d、6個月及末次隨訪的JOA評分與術前比較均顯著提高,差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。術后3 d平均恢復率達到19.6%,術后6個月、末次隨訪平均恢復率達65.7%與71.5%,與術后3 d比較差異有統計學意義(P<0.01)。末次隨訪的JOA評分和平均恢復率與術后6個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪神經功能療效無效例數明顯低于術后6個月,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 頸椎曲度與椎間高度 見表2。頸椎曲度和椎間高度術后3 d、6個月及末次隨訪均較術前有顯著提高,差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01);術后6個月與末次隨訪均較術后3 d略有下降,但改善情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

與術前比較:*P<0.05,**P<0.01

2.4 典型病例 見圖1、2。

3 討論

MCSM的神經受累區廣泛、椎管明顯狹窄、病情復雜多變,應及時行手術治療,以解除脊髓和神經根所受的壓迫,擴大椎管,恢復椎間隙高度,重建頸椎生理曲度,從而促進頸部功能的恢復。MCSM選擇手術入路的原則在于盡量恢復椎管容量、阻止病情惡化,從而提高患者生存質量[8]。文獻顯示[9]頸前路椎間減壓植骨融合術雖可效解除脊髓壓迫,但在恢復椎間高度、生理曲度等方面的遠期效果不太理想;而且由于大部分患者出院后難以按醫囑長時間佩帶頸托,致使骨塊移位,在術后3～6個月出現融合時間延遲及畸形等并發癥。對于脊髓壓迫主要來自前方的患者,目前大多數學者主張采用前路手術。本組在前路減壓的基礎上使用cage融合,采用動力性鈦板螺釘內固定系統,并發癥較少，療效滿意。

圖1 患者,男,55歲,MCSM A.術前側位X線片,顯示頸椎曲度變直,C3～6椎間狹窄;椎間高度為3.7 mm、3.9 mm、3.7 mm,曲度11.8°;B.術前MRI,顯示C3～6椎間盤突出,脊髓受壓;C.術后MRI,顯示脊髓形態恢復良好;D.術后X線片,顯示內固定良好,椎間高度為5.9 mm、5.7 mm、5.9 mm,曲度18.0° 圖2 患者,女,57歲,MCSM A.術前MRI,顯示患者C3～7多個椎間盤突出;B.術前X線片,顯示C4～5椎間狹窄,椎間高度為3.9 mm,曲度7.6°;C.術后3 d X線片,顯示內固定良好,椎間高度為6.7 mm,曲度21.2°;D.末次隨訪X線片,顯示內固定位置良好,椎間高度為6.6 mm,曲度18.8°

本組術后隨訪期間X線檢查均未發現內固定螺釘松動現象,植骨未出現脫落或下沉。術后頸椎曲度、椎間植骨高度、JOA評分均較術前顯著提高(P<0.05),說明在恢復脊椎生理曲度、重建頸椎高度及穩定性方面療效可靠。主要原因為:① 螺釘內固定系統的使用增加了術后頸椎的穩定性,允許患者早期活動(本組患者一般3 d后即可下床活動);保持了置入cage的正確位置,從而促進植骨融合,避免患者長時間佩戴頸托,有利于減少并發癥。此外,動力性鈦板使cage植骨與骨床間緊密接觸,植骨塊得到充分刺激,促進植骨的融合;同時還可有效維持椎間隙高度與頸椎曲度,穩定減壓后的椎管容積與形態,避免了由于骨塊壓縮變形而引起的鵝頸畸形。 ② 手術過程中保留終板,有利于增加植骨區椎體的抗壓強度,防止骨塌陷,可最大限度地重建頸椎生理功能。同時,用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血,使植骨得到豐富的血運,可進一步促進骨愈合。 綜上所述,頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內固定治療MCSM可有效解除脊髓壓迫,恢復神經功能,同時最大限度的恢復頸椎曲度,重建椎間高度,減少并發癥。

[1] 賈連順, 李家順. 頸椎外科學[M]. 上海: 上?？萍汲霭嫔? 2004:105.

[2] 周非非,孫 宇,張鳳山,等.頸椎前路椎間盤切除、植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病術后軸性癥狀的前瞻性研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(6):505-509.

[3] 吳 畏,朱天亮.前路椎間盤切除減壓融合與椎體次全切除減壓融合治療多節段頸椎病療效比較[J].臨床骨科雜志,2014,17(5):497-500.

[4] 孟海亮,方向義,郝定均,等.各種多節段頸椎減壓術后頸5神經根麻痹發生率的比較[J].南方醫科大學學報,2015,(3):315-318.

[5] 趙著華.頸椎前路、后路、前后路同期手術62例圍手術期護理體會[J].甘肅醫藥,2011,30(1):54-55.

[6] 王 濤,周理乾,孫孟錕,等. 6種頸椎曲度測量方法的可信度及可重復性比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(4):323-327.

[7] 刁垠澤,孫 宇,王少波,等.第2至第7頸椎與第3至第7頸椎椎板成形術后脊髓前間隙的MRI測量比較[J].中華外科雜志,2014,52(10):745-749.

[8] 祁 敏,王新偉,劉 洋,等.三種頸前路減壓術式治療多節段脊髓型頸椎病的并發癥比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(11):963-968.

[9] 顧 昕,賀石生,張海龍,等.頸椎前路減壓融合術后C5神經根麻痹[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(1):20-24.

(接收日期:2017-04-06)

Cervical spine decompression and interbody fusion on the cervical for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy

RENYong-an

(DeptofSpineSurgey,theFirstPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan610000,China)

Objective To analyze the efficacy of cervical spine decompression and interbody fusion on the cervical function in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy (MCSM). Methods The 44 patients with MCSM were all undergone the cervical spine decompression and interbody fusion surgey. At 3 d,6 months postoperation and the end of postoperative follow-up, the JOA score, cervical curvature and intervertebral height were compared with those of preoperative period. Results The operation time was 4.2～5.5(4.59±0.37) h, and the bleeding volume was 320～1 100(608.5±115.4)ml. All patients were followed up for 6～24 months. At 3 d, 6 months postoperation and the end of follow-up period, the JOA score, average recovery rate, cervical lordosis and intervertebral height were significantly increased relative to those of the preoperative period, the differences were statistically significant (P<0.05). As for the end of follow-up and 6 months postoperation, the JOA score, average recovery rate, cervical curvature and intervertebral height, all showed nosignificantly differences (P>0.05). The nerve function ineffective was significantly lower than that of the 6 months postoperative (P<0.05). Conclusions In the treatment of MCSM, cervical decompression and interbody fusion surgery can effectively relieve the compression of the spine spinal cord as well as nerve function recovery, to maximize the recovery of cervical curvature and intervertebral height.

cervical spondylotic myelopathy; anterior decompression; titanium plate internal fixation; bone graft fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.003

成都市第一人民醫院脊柱外科,四川 成都 610000

任永安,男,碩士,主治醫師,主要從事脊柱創傷、退變疾患研究,E-mail:851524396@qq.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0268-04