TightRope鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位

張圣兵, 田小武,2, 鈕俊杰, 郭炯炯, 王根林, 周 敏, 李曉民

·臨床論著·

TightRope鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位

張圣兵1, 田小武1,2, 鈕俊杰3, 郭炯炯3, 王根林3, 周 敏1, 李曉民1

目的 探討TightRope鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的臨床效果。方法 對 17例Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者采用TightRope鈦板治療,參照肩關節Karlsson和Constant-Murley評定標準進行療效評估。結果 患者均獲得隨訪,時間6～12個月。術后6個月根據Karlsson評定標準評價:優良11例,滿意6例;Constant-Murley肩關節功能評分總分由術前(44.65±6.63)分提高至(89.52±3.87)分,其他各項評分均優于術前,差異均有統計學意義(P<0.01)。結論 TightRope鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位具有創傷小、切口美觀、患者功能恢復良好的優點。

帶袢鈦板;肩鎖關節脫位

2014年6月～2016年1月,我們采用TightRope鈦板系統行改良經皮內固定治療17例Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者,取得良好療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組17例,男8例,女9例,年齡26～51(29.4±2.3)歲。致傷原因:交通傷6例,工傷3例,摔傷8例。左側10例,右側7例。均為Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位,排除合并肩部其他部位損傷及手術史。患者傷后至手術時間3～16 d。

1.2 材料 美國Arthrex公司產品。固定鎖骨端為方形紐扣鈦板,規格8 mm×12 mm;固定喙突基底部為橢圓形鈦板,規格3.5 mm×12 mm;中間為5號FiberWire袢線連接,材料為純聚乙烯,不可吸收。

1.3 手術方法 全身麻醉或頸叢麻醉。在標準無遮擋透視床上,患者取沙灘椅位。C臂機透視患側肩關節正位,確定肩鎖關節脫位程度和喙突形態,繼續外旋C臂機球管10°～20°斜位,使喙突尖和喙突頸部基本重疊,看到喙突頸部的隆起最高處(喙突位,即喙突尖軸位的影像透視位置),繼續外旋球管40°～50°,看到肩胛骨投影呈Y位,即前方的喙突、后方的肩峰及下方的肩胛體(肩峰位)。測量標記錐狀韌帶和斜方韌帶在鎖骨遠端的附著點(術前測量CT片中鎖骨全長,國人錐狀韌帶和斜方韌帶在鎖骨附著點中心到鎖骨遠端的長度與鎖骨全長的比值是25.5%和15.6%),以兩進針點間距中點為中心做2.0 cm橫切口,到達鎖骨遠端上方骨面。其中內側進針點稍偏后,外側進針點稍偏前。用? 2.4 mm導針經鎖骨向喙突方向鉆孔,內側進針方向朝向喙突尖、頸交界處,外側進針方向朝向喙突基底部;結合透視,適當微調導針穿透喙突雙層皮質,即喙突位內側導針位于喙突頸部正中,外側導針位于頸部中外1/3交界處;肩峰位內側導針位于喙突尖、頸交界處偏前,外側導針位于尖、頸交界處偏后。用? 4.0 mm空心鉆頭通過導針往喙突方向鉆孔,注意限制鉆頭深度,鉆孔正好穿透喙突雙層皮質即止,使用球形探針仔細檢查鎖骨、喙突骨性通道完整性。選用1枚3.5 mm×12 mm帶牽引線的鎖扣帶袢鈦板,用帶螺紋的? 1.0 mm的細克氏針插入鈦板一端的側方小孔中,克氏針外套? 4.0 mm套筒。將連著克氏針的鎖扣帶袢鈦板經鉆好的內側骨道插入至喙突下方。固定空心套筒后回敲克氏針使深部鈦板脫離空心鉆頭,空心套筒繼續留在隧道中,牽拉鎖扣帶袢鈦板的線環讓鈦板翻轉并平貼于喙突下方,取出套筒,在鎖骨側將線環套入8 mm×12 mm 鎖扣鈦板的卡口內。同樣方式處理外側骨道。反復牽拉袢兩側牽引線環逐漸交替收緊內外側固定袢,使脫位的肩鎖關節逐漸復位。透視檢查肩鎖關節已經完全復位后,引線打結剪短線尾,皮內縫合切口。

1.4 術后處理 患肢懸吊固定3～4周。術后常規使用抗生素1 d。術后第2 天疼痛減輕后開始行手指、腕、肘關節功能鍛煉,第3天行肩關節鐘擺鍛煉。術后4周內以被動鍛煉為主,4周后開始主動鍛煉;術后8周可以部分負重鍛煉,3～4個月逐步過渡到完全負重鍛煉,直至可以參加日常工作。

1.5 療效評價 術后6個月采用Karlsson和Constant-Murley評定標準評價患者肩關節功能恢復情況。

2 結果

患者切口均一期愈合。未發生內固定脫落、醫源性喙突或鎖骨骨折、血管神經損傷等并發癥。患者均獲得隨訪,時間6～12(8.5±2.3)個月。術后當天及6個月后X線片復查均提示患側肩鎖關節無脫位,內固定位置良好。術后6個月根據Karlsson評價標準評定:優良11例,滿意6例;Constant-Murley肩關節功能評分總分和各項評分均優于術前,差異均有統計學意義(P<0.01),見表1。

典型病例見圖 1。

表1 患者術前與術后6個月Constant-Murley肩關節功能評分( n=17,分,

圖1 患者,男,50歲,左肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型 A.術前左肩關節X線片,顯示左肩鎖關節完全脫位;B.術中喙突位導針位置;C.術中肩峰位導針位置;D.術后6個月X線片,顯示左肩鎖關節仍維持復位狀態;E.術后6個月大體照片,左肩關節功能恢復良好

3 討論

3.1 本術式的優點 自Struhl[1]首次報道使用雙紐扣袢鋼板術式重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位以來,國內臨床醫生使用較多,治療方式大多是切開暴露喙突袢鋼板復位肩鎖關節,但損傷較大[2];或者微創雙切口結合定位器復位,但仍需部分暴露喙突,操作繁瑣[3];或者通過關節鏡行復位治療[4]。我們通過觀察喙突與鎖骨的形態、相互毗鄰關系以及喙鎖韌帶的附著點解剖特點,結合X線透視,發現可以不暴露喙突進行復位肩鎖關節的手術方式,術后X線片提示肩鎖關節已完全復位。因此我們認為該術式有以下優點:① 切口小。僅需做鎖骨遠端2.0 cm切口。② 創傷小,術后功能恢復快。由于不切開暴露喙突,因此不切斷三角肌和斜方肌的附著部分,不再損傷肩鎖關節的穩定性。術后第2天即可功能鍛煉,術后肩鎖關節功能恢復快。③ 內固定強度可靠,符合肩鎖關節的生物學特性。傳統Endobutter袢線強度較原喙鎖韌帶強1.4倍[5],FiberWire袢線強度與之相仿[6],且具有一定彈性,可將肩鎖關節的分離應力轉化為擠壓應力,符合肩鎖關節的微動特性。④ 操作簡單,適合推廣。僅需常規C臂機和透視床即可完成手術,不需要關節鏡系統,減少手術技術難度,減少手術費用。⑤ 更接近解剖重建喙鎖韌帶結構。本術式根據鎖骨全長確定鎖骨遠端的進針點,較以往常規進針點更符合喙鎖韌帶解剖學鎖骨附著點,喙突骨道基本按照喙鎖韌帶走行方向,從而更接近喙鎖韌帶重建。⑥ 可靈活調整袢線的長度,更利于恢復肩鎖關節。以往手術時需先將肩鎖關節復位,通過骨道測量深度來選擇合適長度的袢線,常因手法及力度難以控制導致測量誤差發生肩鎖關節過度復位或半脫位,影響手術效果[7]。該術式不需要專門測量袢線長度,待肩鎖關節基本復位后,僅需結合透視牽拉袢兩側牽引線環收緊固定袢線而達到完全復位關節。

3.2 注意事項 ① 由于喙鎖韌帶在鎖骨及喙突上的附著點較窄,且喙突形態變異,臨床上不可能完全按照韌帶解剖走向重建,只能相對接近于解剖重建,否則極易穿破鎖骨或喙突的側方皮質,而導致手術失敗[8]。② 行喙突鉆孔時務必小心,在突破喙突第二層皮質前,電鉆轉速一定要慢,不可用力推壓電鉆,防止鉆頭或克氏針鉆入太深,傷及鄰近的胸肩峰動脈的肩峰支、鎖骨下動靜脈和臂叢。建議使用限深器,長度約為導針穿透喙突第一層皮質時,測量相應導針長度加2.5 cm左右。③ 術前建議常規行雙側肩鎖關節CT三維重建。通過健、患側測量對比,可初步判斷導針的進針點及方向、深度。測量數據僅供參考,切忌拘泥于固定操作模式而發生喙突骨折、血管神經損傷等并發癥。④ 肩鎖關節復位建議適當“矯枉過正”,因為袢線具有一定彈性,隨著肩關節的活動,在喙鎖韌帶疤痕愈合前可能會導致復位部分丟失。⑤ 如果術中行袢板固定后發現肩鎖關節間隙仍較健側明顯增寬(肩鎖韌帶及關節囊撕裂),建議適當延長切口檢查肩鎖關節,排除關節盤破裂影響復位,修復或重建肩鎖韌帶和關節囊,再重建喙鎖韌帶;可能會減少肩鎖關節半脫位的發生,同時可以減少修復喙鎖韌帶時的應力[9]。⑥ 術前必須和患者交代備用方案,如在術中發現喙突骨折等導致內固定失效時則可以改用其他術式,避免不必要的醫療糾紛。⑦ 本術式有一定的學習曲線,建議初學者先熟悉切開復位內固定的方法,再在熟練醫師指導下開展手術。

由于本術式在臨床開展的時間不長,本組納入的例數較少,隨訪時間有限,缺乏與切開復位或關節鏡下袢鋼板固定治療肩鎖關節脫位的隨機對照性研究,其遠期療效有待進一步觀察和研究。但我們的初步研究證實了TightRope鈦板閉合復位治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位具有創傷小、切口美觀、功能恢復良好的優點,為臨床治療肩鎖關節脫位提供了新的選擇方式。

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[2] 王 進,吳 剛,江 亞,等. 紐扣鋼板與帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的療效比較[J].臨床骨科雜志,2016,19(2):227-231.

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(接收日期:2017-04-06)

TightRope titanium plate fixation for the treatment of Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

ZHANGSheng-bing,TIANXiao-wu,NIUJun-jie,GUOJiong-jiong,WANGGen-lin,ZHOUMin,LIXiao-min

(1DeptofOrthopaedics,theSecondTraditionalChineseMedicineHospitalofWuxi,Wuxi,Jiangsu214121,China;2DeptofOrthopaedics,WuxiAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Wuxi,Jiangsu214071,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of TightRope titanium plate fixation for the treatment of Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation. Methods Seventeen patients diagnosed as Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were treated by using closed reduction and TightRope titanium plate fixation. Clinical efficacy of shoulder joint function was evaluated by the criteria of Karlsson and Constant-Murley. Results All the patients were successfully completed the surgery and follow-up. The average follow-up time ranged from 6 months to 12 months. The clinical efficacy evaluated by Karlsson criteria was excellent or good in 11 patients and satisfied in 6 patients at 6 months after surgery. Total scores of shoulder function assessed by using Constant-Murley criteria was improved at 6 months after surgery, compared with preoperative value, each evaluation score was significantly rised from 44.65±6.63 preoperatively to 89.52±3.87, all other evaluation scores were improved postoperatively when compared with preoperative scores, which also showed statistically significant differences (P<0.01). Conclusions Closed reduction and TightRope titanium plate fixation are less trauma, cosmetic incision and favorable functional recovery in treating Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation.

TightRope titanium plate; acromioclavicular joint dislocation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.033

1無錫市第二中醫醫院骨科,江蘇 無錫 2141212南京中醫藥大學無錫附屬醫院骨科,江蘇 無錫 2140713蘇州大學附屬第一醫院骨科,江蘇 蘇州 215006

張圣兵,男,副主任醫師,主要從事脊柱和創傷骨科研究,E-mail:xh5y@163.com; 田小武,男,主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱和關節損傷研究,E-mail:sp8tian@126.com

R 684.7;R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0352-04