經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥

賈 濤

·臨床論著·

經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥

賈 濤

目的 分析經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(PELD)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 采用PELD治療389例腰椎間盤突出癥患者。記錄手術時間、住院天數,評價臨床療效(改良MacNab標準),分析PELD失敗原因。結果 手術時間45～120 min,住院時間3～7 d。389例均獲得隨訪,時間24～65個月。臨床療效優良率89.5%(348/389);失敗率4.6%(18/389)。18例失敗病例中,椎間盤摘除不完全者10例,復發者4例,術后頑固性疼痛者3例,神經根損傷者1例。10例椎間盤摘除不完全者中,工作通道位置不適宜者3例,游離型者2例,中央型椎間盤突出者2例,腋下型者2例,肩型者1例。3例頑固性疼痛者經MRI及CT檢查顯示腰椎間盤摘除完全,但是有側隱窩狹窄。結論 采用PELD治療腰椎間盤突出癥,可獲得滿意的臨床療效,但需根據椎間盤突出類型個體化對待。

腰椎間盤突出癥;經皮內窺鏡; 椎間盤摘除

相比傳統開放腰椎間盤摘除術,經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(PELD)具有減輕椎旁肌組織損傷、保護骨結構及快速康復等優點[1]。但醫師在應用PELD時仍然存在椎間盤摘除不完整、學習曲線陡峭、復發及射線輻射等缺點,其中手術失敗、復發風險是阻止醫師實施這一技術的主要原因[1-4]。筆者對2009年2月～2013年2月我科采用PELD治療并隨訪≥2年的389例腰椎間盤突出癥患者資料進行分析,評價PELD的療效,重點分析手術失敗的原因,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組389例,男279例,女110例,年齡19～49歲。腰椎間盤突出節段：L3～412例，L4～5291例，L5～S186例。患者均有腰痛伴下肢放射痛,均行MRI檢查證實腰椎間盤突出癥,均經保守治療無效。

1.2 評價指標 ① 記錄手術時間、住院天數、術后并發癥。② 臨床療效評估采用改良MacNab標準,優：癥狀完全消失、恢復原來的工作和活動度;良：有稍微癥狀,活動輕度受限,對工作生活無影響;可：癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活;差：治療前后無差別,甚至加重。③ PELD失敗：術后6周內手術部位和節段需要再次手術處理。④ 復發：原來手術部位和節段再次出現椎間盤突出,盡管術后2周內暫時性癥狀消失及術后即刻MRI顯示椎間盤組織完全摘除。

2 結果

2.1 療效評價 手術時間45～120 min,住院時間3～7 d,隨訪時間24～65個月。根據改良MacNab標準評定療效：優191例(49.1%,典型病例見圖1),良157例(40.4%),可22例(5.6%),差19例(4.9%),優良率為89.5%。19例差評中, 1例因腰部疼痛與術前疼痛相似,但患者選擇保守治療;18例患者(4.6%)因癥狀不改善、癥狀加重、進行性神經功能障礙(即PELD失效)在術后6周內再次手術。再次手術采用開放手術者15例、椎間融合者3例。翻修節段位于L3～4者1例、L4～5者12例、L5～S1者5例。初次手術至翻修時間為0～45 d。

2.2 失敗原因 18例PELD失敗者中,椎間盤摘除不完全者10例,復發者4例,術后頑固性疼痛者3例,神經根損傷者1例。10例椎間盤摘除不完全者中,工作通道位置不適宜者3例,游離型者2例(典型病例見圖2),中央型椎間盤突出者2例,腋下型者2例,肩型者1例。3例頑固性疼痛者經MRI及CT檢查顯示腰椎間盤摘除完全,但是有側隱窩狹窄。

3 討論

3.1 PELD療效 研究報道PELD后再手術率為2.3%～15%[1,5],開放手術與PELD術后再手術率比較差異無統計學意義[6]。本研究回顧分析389例行PELD治療患者的資料,結果顯示臨床療效優良率為89.5%(348例),失敗率為4.6%(18例),常見原因為椎間盤摘除不完全(10例)和復發(4例),而工作通道位置不適宜(3例)及椎間盤類型(7例)對椎間盤摘除不完全和復發構成影響。

3.2 PELD放置工作通道要點 PELD的關鍵步驟是將工作通道盡量放置在椎間盤突出處。否則完全摘除椎間盤組織將變得很困難。工作通道位置放置不適宜常發生在剛開展此手術的早期,隨著經驗的積累,發生率將逐漸降低。對于那些因關節突增生導致的神經根管狹窄及L5～S1根管內椎間盤突出者,更易出現工作通道位置放置不適宜。這主要是由于神經根管狹窄,椎間隙被髂嵴阻擋,導致工作通道遠離椎間盤組織,因此導致椎間盤摘除困難。對于根管內椎間盤突出,穿刺針的目標點在前后位X線片上應位于椎弓根線內側,側位片位于椎體后緣。如果前后位X線片上穿刺針位置正常,而側位上穿刺針位于椎間隙內,且被髂嵴或小關節突增生阻擋,則可能需要行根管擴大術。Choi et al[7]報道經椎間孔入路內窺鏡下行L5～S1椎間盤切除術中,40%的患者需要行根管擴大術,以獲得有效工作通道。

3.3 PELD手術操作要點 中央型及腋下型椎間盤突出也是導致摘除不完整的常見原因。對于中央型椎間盤突出者,穿刺針的目標點在正位片上應位于中線,側位片上位于硬膜外腔及纖維環內,這一方法可以提供直接通道觀察、發現病變和突出的椎間盤組織。盡管腋下型椎間盤突出相對容易摘除,但是臨床上仍有一些椎間盤遺留在硬膜外腔壓迫神經根,引起癥狀。處理此類椎間盤突出需注意：① 在抓取突出髓核之前,必須充分松解其與纖維環的粘連,只有這樣才能完全摘除髓核,否則易導致硬膜外的髓核碎片殘留;② 要從工作通道斜面開口處摘除髓核。因腋下型椎間盤突出向下移位的碎片常被工作通道斜面覆蓋,當套管斜面旋向尾部時,就可在硬膜外間隙內找到椎間盤碎片;③ 腋下型椎間盤突出者,髓核可裂成多塊碎片,這種情況下極有可能摘除不徹底,術中要仔細觀察尋找。

圖1 患者,男,41歲,腰椎間盤突出癥 A、B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤后外側突出,L5～S1椎間孔型椎間盤突出;C.術中透視確定椎間隙;D.術中顯示神經根(箭頭所示);E.術后MRI,顯示椎間盤髓核已經摘除,L5神經根已經減壓

圖2 患者,男,39歲,腰椎間盤突出癥 A、B、C. 術前腰椎MRI,顯示L4～5椎間盤突出游離;D.摘除的髓核組織;E.術后MRI,顯示椎間盤仍然殘留;F.再次行開放手術后MRI,顯示髓核完整摘除

游離型椎間盤突出癥是導致髓核摘除不完整的另一個常見原因。由于內窺鏡是一個剛性儀器,視野較差,采用PELD很難接近及抓住游離碎片,因此建議開始置入套管時應將其放置在游離椎間盤下部,逐漸向上移位,則有助于完全摘除游離型椎間盤。Yeung et al (2002年)建議采用70°廣角內窺鏡行PELD,可以發現隱藏在硬膜外腔內的椎間盤碎片。

3.4 PELD術后疼痛與復發的原因 有報道[8]術后頑固性疼痛常見原因是術中沒有發現椎間盤突出組織、合并側隱窩狹窄、神經根損傷、硬膜外血腫及神經根水腫,而合并側隱窩狹窄是導致PELD預后差的一個原因,常需行開放手術減壓。本組結果也證實了既往學者的研究,如本組患者術后頑固性疼痛者均合并有側隱窩狹窄,因此術前合并有側隱窩狹窄者應放棄行PELD,而改為開放手術。

文獻報道[8]PELD術后復發率為0～7.4%,本組患者早期復發者4例(1.0%),與之相似。一些學者研究[2,8]顯示開放手術與PELD術后復發率比較差異無統計學意義。我們認為,術中沒有及時發現椎間盤碎片殘留、減壓不徹底及零碎地摘除椎間盤,常導致較高的早期復發率。因此,術中應完整摘除包括椎間盤基底及突出部分,則可有效降低術后復發率。

綜上所述,PELD能夠獲得滿意的臨床療效,但要想成功地實施PELD,仍需要根據椎間盤突出類型而個體化對待,以及精確的工作通道置入和手術經驗的積累。

[1] 趙 杉,張海龍,顧 昕,等.經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術的常見并發癥及其防治[J]. 國際外科學雜志,2014,41(11):780-783.

[2] Cheng J, Wang H, Zheng W, et al. Reoperation after lumbar disc surgery in two hundred and seven patients[J]. Int Orthop, 2013,37(8):1511-1517.

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[4] Ahn Y, Kim C H, Lee J H,et al. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a prospective study[J]. Spine, 2013,38(7):617-625.

[5] Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[J]. Spine,2008,33(9):973-978.

[6] Kim C H, Chung C K, Park C S, et al. Reoperation rate after surgery for lumbar herniated intervertebral disc disease: nationwide cohort study[J]. Spine, 2013,38(7):581-590.

[7] Choi K C, Kim J S, Ryu K S, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5～S1disc herniation: transforaminal versus interlaminar approach[J]. Pain Physician, 2013,16(6):547-556.

[8] Choi K C, Lee J H, Kim J S, et al. Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy a single-center experience of 10 228 cases[J]. Neurosurgery, 2015,76(4):372-380.

(接收日期：2017-04-05)

Outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treatment of lumbar disc herniation

JIATao

(DeptofOrthopaedicSurgery,GuangyuanCenterHospital,Guangyuan,Sichuan628000,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) for treatment of lumbar disc herniation. Methods The 389 patients with lumbar disc herniation had undergone PELD. The operation time and hospital stay were recorded, clinical outcomes (using modified MacNab criteria) was evaluated, and the reason of failure was analyzed. Results Operative time was 45～120 min; hospitalization time was 3～7 d. All of 389 patients were followed up for 24～65 months. The rate of excellent-good was 89.5% (348/389); the failure rate of PELD was 4.6% (18/389). The reasons of failure as following: incomplete removal of herniated disc material in 10 patients, recurrence in 4 patients, postoperative persistent pain in 3 patients, nerve root injury in 1 patient. The reasons of incomplete removal of herniated disc material as following: technically inappropriate positioning of the working channel in 3 patients, migrated discs herniation in 2 patients, central disc in 2 patients, axillary type in 2 patients, and shoulder type in 1 patient. Three patients with persistent pain, the MRI and CT examination showed that they were completely removed the intervertebral disc and associated with lateral recess stenosis. Conclusions For disc herniation, using PELD can obtain satisfactory clinical efficacy, however, successful PELD requires techniques tailor-made to remove the herniated disc fragments in various types of disc herniations.

lumbar disc herniation; percutaneous endoscopy;lumbar discectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.010

廣元市中心醫院骨外科,四川 廣元 628000

賈 濤,男,副主任醫師,主要從事脊柱外科研究, E-mail:1753246064@qq.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0293-04