MIS-TLIF與TLIF治療雙節段腰椎管狹窄癥的療效比較

杜怡斌,張之棟,劉藝明,王善松,馬 力

·臨床論著·

MIS-TLIF與TLIF治療雙節段腰椎管狹窄癥的療效比較

杜怡斌,張之棟,劉藝明,王善松,馬 力

目的 比較微創經椎間孔入路腰椎融合術(MIS-TLIF)與常規經椎間孔入路腰椎融合術(TLIF)治療雙節段腰椎管狹窄癥的療效。方法 將26例經保守治療無效的L4～S1雙節段腰椎管狹窄癥患者按治療方法分為MIS-TLIF組和TLIF組,每組13例。比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、疼痛VAS評分、ODI評分以及并發癥。結果 26例均獲得隨訪,時間1個月。與TLIF 組相比, MIS-TLIF組手術時間短、術中出血少、術后住院時間短、住院費用低,差異均有統計學意義(P<0.05)。VAS評分:兩組術后3 d及1個月均明顯優于術前1 d,術后3 d MIS-TLIF組優于TLIF 組(P<0.01),術后1個月兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。ODI評分:兩組術后1個月均明顯優于術前1 d(P<0.01),兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無明顯并發癥。結論 與TLIF相比,MIS-TLIF治療雙節段腰椎管狹窄癥患者具有術中出血少、術后住院時間短、費用低、術后恢復快等優點。

微創經椎間孔腰椎融合術;經椎間孔腰椎融合術;腰椎管狹窄癥

采用椎管減壓髓核摘除椎間融合內固定術治療L4～S1雙節段腰椎管狹窄癥可以避免癥狀復發,同時能夠防止繼發性腰椎不穩和由此導致的后期腰背痛[1]。筆者對我科2014年1 月～2016年5月手術治療的26例L4～S1雙節段腰椎管狹窄癥患者資料進行回顧性分析,比較微創經椎間孔入路腰椎融合術(MIS-TLIF) 與常規經椎間孔入路腰椎融合術(TLIF)治療L4～S1雙節段腰椎管狹窄癥的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:① 以嚴重腰痛、間歇性跛行或下肢根性癥狀為主要臨床癥狀;② 影像學資料符合L4～S1雙節段腰椎管狹窄;③ 經嚴格保守治療≥3個月無效;④ 無其他手術禁忌證;⑤ 患者積極要求手術治療并簽署手術知情同意書。排除標準:① 非L4～S1雙節段腰椎管狹窄癥;② 臨床癥狀與影像學表現不相符;③ 有神經、內分泌、代謝性疾病以及心、肺、肝、腎臟等疾病不能耐受手術;④ 既往有腰椎手術、感染、腫瘤病史。

1.2 病例資料 本組26例,男10例,女16例,年齡23～77(51.00±12.39)歲。按治療方法分為兩組:① MIS-TLIF組:13例,男5例,女8例,年齡23～68(47.62±13.57)歲。② TLIF組:13例,男5例,女8例,年齡41～77(54.38±10.53)歲。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 全身麻醉下手術。患者俯臥位,墊空腹部。

1.3.1 TLIF組 常規消毒鋪巾。取腰背部后正中切口約11 cm(以L5為中心),切開皮膚、皮下、腰背筋膜,沿棘突兩側分離椎旁肌肉,顯露L4～S1椎板后方骨性結構。分別于L4～S1椎弓根置入椎弓根螺釘,透視檢查確定置釘位置,如位置不佳則予以調整。小骨刀先鑿除下肢癥狀重一側的L4下關節突,鑿除L5上關節突內側緣及上緣突起,打開L4～5椎間孔后方,切除相應的黃韌帶,充分暴露L4～5椎間孔,槍鉗適度向中央椎管擴大,探查減壓椎管,顯露位于椎間孔處椎間盤后外側,切開后外側纖維環,取出退變的髓核,清除軟骨終板至骨性終板。由小至大挑選合適cage試模置入椎間隙,按照合適的試模大小選擇正確的cage,將先前鑿除的關節突骨塊咬碎后填入cage空隙,剩余的骨粒先行植入椎間隙前方,然后將cage斜行植入椎間隙;相同方法處理L5～S1椎管及椎間隙,透視檢查確定cage位置,如位置不佳則予以調整。最后安裝鈦棒連接椎弓根螺釘并適度加壓。 切口留置負壓引流。術后24 h引流量<50 ml時去除負壓引流。術后根據患者情況鼓勵佩戴腰圍盡早下床活動。患者傷口穩定、癥狀緩解后即可出院。術后1個月門診復查。

1.3.2 MIS-TLIF組 C臂機定位L4～S1椎弓根背部投影并標記,常規碘伏消毒鋪無菌巾。以L5為中心取腰背部后正中切口5 cm左右,切開皮膚、皮下,向下肢癥狀重一側牽開,棘突旁開3 cm 處縱向切開腰背筋膜。經Wiltse入路鈍性分離最長肌、多裂肌間隙至L4～5關節突關節,放置定位導針,使用Quadrant系統的擴張套筒逐級擴張,安裝Quadrant系統通道管,透視檢查位置放置正確后,適當撐開擴大通道,顯露L4～S1手術視野。然后按與TLIF相同的方法進行L4～S1減壓與融合,融合結束后經肌間隙分別于L4～S1椎弓根置入椎弓根螺釘,安裝鈦棒。切口留置負壓引流。術后處理同TLIF組。

1.4 觀察指標 ① 手術時間、術中失血量、術后住院時間、住院費用;② 術前1 d及術后3 d、1個月腰腿痛VAS評分;③ 術前1 d及術后1個月ODI評分;④ 神經根損傷、硬膜破裂、定位錯誤、椎間隙感染等嚴重并發癥。

2 結果

26例患者均獲得隨訪,時間1個月。

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 見表1。 MIS-TLIF組的手術時間、術中失血量明顯少于TLIF組,差異有統計學意義(P<0.05); MIS-TLIF組術后住院時間比TLIF組短,差異有統計學意義(P<0.05);MIS-TLIF組住院費用低于TLIF組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組VAS、ODI評分比較 見表2。VAS評分:術后3 d及1個月兩組均明顯優于術前1 d(P<0.01), 術后3 d MIS-TLIF組顯著優于TLIF 組(P<0.01),術后1個月兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。ODI評分:術后1個月兩組均明顯優于術前1 d(P<0.01),術后1個月兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較±s)

表2 兩組患者VAS評分、ODI評分比較(n=13,分,

與術前1 d比較:**P<0.01

2.3 并發癥 兩組均未出現術中神經根損傷、硬膜破裂、定位錯誤、椎間隙感染、腰腿痛加重等嚴重并發癥。

2.4 兩組典型病例 見圖1、2。

圖1 患者,女,65歲, L4～S1雙節段椎管狹窄癥,行MIS-TLIF術后腰椎正、側位X線片,顯示內固定位置良好 圖2 患者,女,50歲, L4～S1雙節段椎管狹窄癥,行TLIF術后腰椎正、側位X線片,顯示內固定位置良好

3 討論

在治療雙節段腰椎管狹窄癥時,有限減壓可能導致狹窄殘留復發[2];過度減壓又可導致繼發性的脊柱失穩、并進一步發生椎管再度狹窄和長期腰背痛。因此目前治療雙節段腰椎管狹窄癥多選擇椎管減壓椎間融合術。但是常規開放手術對椎旁軟組織和正常的椎間骨性結構的破壞過大,術中出血多、手術時間長、手術創傷大、患者并發癥的發生率高,同時住院時間長、住院費用高,對患者經濟和身心都是極大的負擔,造成了患者圍手術期更多的痛苦[3]。如何在保證治療效果的同時降低手術損傷、減少住院時間、加快術后恢復，成為骨科醫師和雙節段腰椎管狹窄癥手術患者共同關心的問題。

自上世紀八十年代起,治療腰椎退行性疾病逐漸開始應用微創技術,同等療效下顯著減少了手術的副損傷[4]。TLIF在治療腰椎退行性疾病中是最常用的微創術式[5],操作時經椎間孔向中線擴大減壓,中央管狹窄也可進行有效減壓,適用于雙節段腰椎管狹窄癥。本研究中,患者術后VAS 和ODI 評分均優于術前(P<0.01),說明手術有效。TLIF減壓充分、有效,而且可以明顯減少椎間骨性結構的破壞,減小手術創傷,縮短住院時間,加快術后恢復,減輕患者的痛苦,但TLIF 手術對椎旁肌及其支配神經損傷很大。椎旁肌主要功能是維持腰椎生理前凸及參與脊柱背伸運動,具有穩定脊柱的作用[6]。多裂肌與它鄰近的最長肌是椎旁肌的重要肌群,它們之間存在天然間隙,經這個間隙的腰椎后路手術入路即Wiltse入路,Wiltse入路可有效減少對椎旁肌的損傷,這已為超聲肌肉量化測量和肌電圖研究所證實[7]。我們采用Quadrant可擴張通道管系統經Wiltse入路建立工作通道到達手術區域進行TLIF手術即MIS-TLIF,在暴露手術區域的過程中避免了對椎旁肌的剝離和過度撐開,保留了椎旁肌附著點和神經支配,并且更加完好地保留了棘突、棘間韌帶等腰椎后部張力帶結構。同時,通過擴張通道配合專用冷光源,實現了在較小的切口下獲得較大的術野和操作空間[8]。本研究中, MIS-TLIF組的出血量明顯少于TLIF組,手術時間、術后住院時間均明顯短于TLIF組,術后3 d VAS評分明顯優于TLIF組,說明MIS-TLIF手術創傷更小,患者術后恢復更快。同時,MIS-TLIF手術微創操作及手術小切口進一步消除了患者對手術的恐懼感[9],住院費用比TLIF進一步降低(P<0.05),患者更易接受。兩組患者在術后1個月時VAS、ODI評分均明顯優于術前1 d,并且兩組在術后1個月的VAS、ODI評分差異無統計學意義,說明兩組治療效果同樣滿意;兩組均未出現嚴重的并發癥,說明兩種手術均較為安全。

我們體會,與TLIF相比,MIS-TLIF治療雙節段腰椎管狹窄癥具有術中失血少、手術時間和術后住院時間短、術后恢復快、費用低的優勢。

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(接收日期:2017-04-19)

Comparison of effects between MIS-TLIF and TLIF in the treatment of L4～S1lumbar stenosis

DUYi-bin,ZHANGZhi-dong,LIUYi-ming,WANGShan-song,MALi

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To compare the effects between minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF) and conventional transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) in the treatment of L4～S1lumbar stenosis. Methods A analysis was conducted on 26 patients with L4～S1lumbar stenosis underwent lumbar interbody fusion. The patients were divided into MIS-TLIF group and TLIF group according to the treatment method, 13 cases in each group. The intraoperative bleeding volume, postoperative hospitalization time, hospitalization expenses, VAS, ODI, and complications were compared between the two groups. Results The 26 patients were followed up for 1 month. Compared with TLIF group, MIS-TLIF group had shorter operation time, less bleeding, shorter hospitalization time, less hospitalization expenses, the difference had statistical significance(P<0.05). The VAS: the score of two groups at 3 d,1 month after operation was significantly better than that of preoperative 1 d,the score of MIS-TLIF group was better than that of TLIF group at 3 d after operation (P<0.01). At 1 month after operation, there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The ODI: the score of two groups at 1 month after surgery was significantly better than the preoperative 1 d (P<0.01), there was no significant difference between the two groups (P>0.05). There were no obvious complications in the two groups. Conclusions For the L4～S1lumbar stenosis, MIS-TLIF has less bleeding, less complications, shorter hospitalization time, lower cost, quicker recovery after operation, compared with TLIF.

minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion; transforaminal lumbar interbody fusion; lumbar spinal stenosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.009

合肥市第一人民醫院骨科,安徽 合肥 230061

杜怡斌,男,博士,副主任醫師,主要從事脊髓損傷和脊柱微創研究,E-mail:dodo1108@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0289-04