脊柱轉移瘤患者術后神經功能恢復影響因素分析

劉 鵬,王 專,周 際

·臨床論著·

脊柱轉移瘤患者術后神經功能恢復影響因素分析

劉 鵬,王 專,周 際

目的 分析脊柱轉移腫瘤造成神經功能受損的患者術前神經功能障礙持續時間及受損程度與術后神經功能恢復的關系。方法 將52例手術治療的脊柱轉移瘤患者,按術前神經功能障礙持續時間分為<2周、2～4周、>4周組3組;按神經受損程度(ASIA分級)分為A、B、C、D級 4組。觀察神經功能恢復等級。結果 患者均獲得隨訪,時間3～62個月。神經功能障礙持續時間<2周組和2～4周組神經提高等級均高于>4周組,差異有統計學意義(P<0.05);神經功能障礙持續時間<2周組與2～4周組比較神經提高等級差異無統計學意義(P>0.05)。受損程度為A級組神經提高等級低于其他3組,差異有統計學意義(P<0.05);受損程度為B、C、D級3組組間比較神經提高等級差異無統計學意義(P>0.05)。結論 神經功能障礙持續時間與神經功能恢復密切相關,在神經功能障礙持續時間<4周手術神經功能仍能得到較大的恢復;神經受損的程度與神經功能恢復相關但并不密切;對具有手術指針并且能耐受手術的脊柱轉移瘤患者仍需積極手術治療。

脊柱轉移瘤;神經損傷;神經功能障礙

脊柱轉移腫瘤傳統的治療方式多為姑息性治療[1-2],隨著外科技術的發展出現了神經減壓和節段固定等治療手段[3-4]。目前對不同部位、性質的脊柱腫瘤, 多主張采取不同的手術方法,配合多學科協作的綜合治療[5]。因脊柱轉移腫瘤造成神經功能障礙甚至截癱的患者,其術前神經功能障礙持續的時間和神經受損的程度與術后神經功能恢復的關系目前尚缺乏相關研究。筆者對2010年1月～2016年7月在我院接受手術治療的52例脊柱腫瘤患者資料進行回顧性分析,探討脊柱轉移腫瘤造成神經功能受損的患者術前神經功能障礙持續時間及受損程度與術后功能恢復的關系,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:① 術后病理報告證實為脊柱轉移腫瘤;② 伴有神經功能障礙,包括截癱及神經受壓;③ 接受化療聯合開放手術治療;④ 原發病灶明確;⑤ 具有明確的手術指針,包括保守治療無效的嚴重疼痛、出現癱瘓癥狀、脊柱畸形和不穩、對放療不敏感和需切除腫瘤做病理活檢以明確原發部位。排除標準:① 隨訪期<3個月;② 脊柱自身伴有椎間盤突出或椎管狹窄;③ 伴有糖尿病、下肢血管病變及腦血管病變。

1.2 病例資料 本組52例,男30例,女22例,年齡32～76歲。預期生存期>6個月的患者行腫瘤切除內固定手術,預期生存期<6 個月的患者行腫瘤姑息切除減壓內固定手術。手術部位:頸椎6 例,胸椎27 例,腰椎19 例。病椎侵及1 個節段28例,2 個節段19 例,≥3 個節段5 例。原發腫瘤:肺癌11 例,乳腺癌8 例,前列腺癌7 例,腸癌7 例,肝癌5 例,甲狀腺癌2 例,腎癌2 例,其他腫瘤10 例。

1.3 神經功能障礙評估 患者術前出現神經功能障礙時間為1～53周,其中<2周13例,2～4周19例,>4周20例?；颊咝g前神經受損情況按ASIA分級:A級10例,B級13例,C級14例,D級15例。按患者術前神經功能障礙持續的時間分為<2周、2～4周、>4周3組,術前神經受損程度按ASIA分級分為A、B、C、D級 4組。術后神經功能恢復的等級作為檢測變量。

1.4 治療方法 術前充分備血,術前造影檢查提示血供豐富的腫瘤則予以介入栓塞供血動脈以減少術中出血。根據患者的全身情況、腫瘤所在的脊柱節段和腫瘤的解剖分型決定手術方式和入路的選擇。手術前路椎體切除術19 例,后路椎體切除術26 例,前后聯合入路病椎切除7 例。① 前路切除術:直接經椎體前方或側前方切除病椎,鈦網重建椎體,釘板系統內固定。② 后路切除術:先于病椎上下節段打入1～2組椎弓根螺釘,依次切除病椎的椎板、關節突、椎弓根、部分肋骨,再切除腫瘤侵犯的病椎。③ 前后聯合入路切除術:先行前路手術切除受累椎體,再改為后入路切除受累椎板及側塊并植入椎弓根螺釘固定,鈦網取自體髂骨填充骨缺損。

1.5 療效評價 術后常規攝X線片復查,術后3、6、12個月復查MRI,或根據術后患者情況加做CT及SPECT檢查。

2 結果

2.1 手術及并發癥 手術時間(320±120)min,術中出血量(2 680±1 740)ml,住院天數(27±16)d?；颊呔@得隨訪,時間3～62個月。1例喉返神經牽拉傷,術后3周自行恢復正常;1例術后12 h內出現椎管內血腫壓迫脊髓,再次出現神經功能障礙,緊急手術清除血腫,術后神經功能迅速恢復;2例腦脊液漏,予以頭低足高位以及補液對癥處理5 d后癥狀緩解;4例術后肺部及泌尿系統感染,根據培養藥敏結果應用抗生素及膀胱沖洗,配合營養支持治療后6周內感染得以控制;4例切口不愈合,予以拆線引流或VSD負壓引流后4周內切口愈合?；颊咝g后均出現貧血,其中43例患者接受了輸血治療。低蛋白血癥患者占78%,其中32例接受了輸白蛋白治療。

2.2 神經系統恢復情況 患者手術前后ASIA分級比較,見表1。A級組術后提高0～4級分別為1、1、4、2、2例;B級組術后提高1～3級分別為4、7、2例;C級組術后提高0～2級分別為1、9、4例;D級組術后提高0～1級分別為1、14例。按神經功能障礙持續時間分組,術后ASIA等級提高的組間比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。 <2周組患者術后等級平均提高了2.08,2～4周組患者術后等級平均提高了1.63,>4周組患者術后等級平均提高了1.00。<2周組與>4周組的等級提高比較差異有統計學意義(P<0.05); 2～4周組與>4周組的等級提高比較差異有統計學意義(P<0.05);<2周組與2～4周組的等級提高比較差異無統計學意義(P>0.05)。按神經受損程度分組,術后ASIA等級提高的組間比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。術前A～D級的患者術后加權等級分別提高了2.30、3.69、3.64、3.73。A級組平均加權等級提高小于其他3組;B、C、D級3組間的等級提高比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 患者手術前后ASIA分級比較

表2 按神經功能障礙出現時間分組患者術后ASIA提高等級

注:合計提高等級為例數乘以提高等級累加的總和

表3 按神受損程度分組患者術后ASIA提高等級

注1:合計提高等級為例數乘以提高等級累加的總和;注2:加權提高等級為A～D級組的合計提高等級分別乘以1～4

圖1 患者,女,72歲,6年前診斷為肺癌,行手術治療,2個月前出現腰痛,逐漸加重,累及右下肢 A.術前X線片,顯示L3椎體局限性破壞,未見椎旁軟組織影;B.術前MRI,顯示L3椎體及右側椎弓根椎板受侵, T2加權無充血表現,T1加權呈低信號改變;C.術前MRI,顯示椎體呈蟲蝕樣改變,四周無硬化骨形成;D.術后腰椎正、側位X線片,顯示骨腫瘤予以切除,由骨水泥填充椎體缺損,椎弓根釘棒固定上下椎體,脊柱予以重建

典型病例見圖1。

3 討論

目前手術仍是治療脊柱轉移瘤的重要手段[6]。對出現神經功能障礙的患者,手術可以直接切除病灶,解除脊髓或神經的壓迫,改善患者的生活質量,比單純放療效果更佳[7-8]。對伴有神經功能障礙的脊柱轉移瘤患者,手術治療與術后神經功能恢復之間的關系本身也是手術利益與風險需要考慮的因素之一[9]。

本研究發現術前神經功能障礙持續 <2周組和2～4周組術后神經功能恢復的等級均高于>4周組,但<2周組和2～4周組組間神經功能的恢復比較差異無統計學意義(P>0.05),說明患者術前神經功能障礙控制在<4周,術后在解除神經壓迫的情況下都能獲得和術前<2周相同的療效。對這一結果可以用脊柱腫瘤造成神經壓迫產生的機制來予以解釋。雖然惡性腫瘤病變的發展也很迅速,但畢竟不是一種瞬時暴力引起的損傷,這點與創傷引起的脊髓損傷有所不同。在慢性壓迫發生發展過程中,神經組織也存在一種適應調節機制來緩解腫瘤引起的壓迫和牽張[10]。而且,脊柱腫瘤的手術與退變和骨折引起神經壓迫的手術在減壓程度上也存在一定差異,脊柱轉移瘤的手術除非是整塊切除,其他往往是一種不徹底的減壓。因為徹底的減壓會造成更大的手術創傷,對脊柱的穩定和重建帶來更大的困難。這種不徹底的減壓可由術后的放、化療作為補償,進一步殺滅或縮小腫瘤[11]。而退變和骨折引起神經壓迫的減壓術則是一種徹底的減壓,完全的釋放脊髓、硬脊膜及神經根,這種徹底減壓可能造成的脊柱失穩則由安裝內固定系統予以補償[12]。

如果按患者神經受損程度進行分組,那么A級組患者術后可能有4個等級的提升,而D級組患者術后最多僅能提高1個等級,因此在分析術前神經受損程度與術后神經恢復情況時,我們采用了加權等級的評判標準,將提升范圍小的等級予以放大,提升范圍大的等級予以縮小。本組研究結果顯示,按照神經受損情況除A級組以外其他3組間術前與術后ASIA等級比較差異并無統計學意義(P>0.05)。這也說明了神經受損嚴重的A級組患者術后神經功能恢復不如其他3組,而其他3組患者在接受神經減壓術后不論術前神經受損程度存在多大差異,術后神經功能都能在原有的基礎上得到一定的提升。雖然對于ASIA分級B級以下的患者改善程度可能不足以達到完全的生活自理,但對于ASIA分級B級以上的患者術后提高1～2級則可能使患者擺脫輪椅的束縛甚至生活自理。這對患者的預后將起到非常重要的影響,因為伴神經功能障礙的脊柱轉移瘤患者更容易出現由癱瘓引起的墜積性肺炎、泌尿系統感染、褥瘡等并發癥從而加速患者死亡進程。本研究也存在著一些不足之處,比如患者術后神經功能的恢復均在隨訪3個月以上進行評估,但隨著病變的發展,部分患者神經功能會進一步恢復,而部分患者隨后可能出現脊柱腫瘤的復發或者新發,使神經功能障礙再次出現,這些都給術后神經功能恢復的判斷造成了干擾。但我們認為術后3～6個月的隨訪結果僅就前一次手術的治療效果做出判斷仍然是科學和合理的。

綜上所述,脊柱轉移腫瘤患者神經功能障礙持續的時間與神經功能恢復密切相關,且神經功能障礙持續時間在4周內神經功能仍然能得到較大的恢復;神經受損的程度與神經功能恢復相關但并不密切。因此,不論術前神經功能障礙持續時間和神經受損程度上的差異,在術后都能得到一定改善和恢復,對具有手術指針并且能耐受手術的脊柱轉移瘤患者仍需積極手術治療。

[1] Chang U K, Cho W I, Kim M S, et al. Local tumor control after retreatment of spinal metastasis using stereotactic body radiotherapy; comparison with initial treatment group[J]. Acta Oncol, 2012, 51(5):589-95.

[2] Yang Z, Tan J, Zhao R, et al. Clinical investigations on the spinal osteoblastic metastasis treated by combination of percutaneous vertebroplasty and125I seeds implantation versus radiotherapy[J]. Cancer Biother Radiopharm, 2013, 28(1):58-64.

[3] Goodwin C R, Clarke M J, Gokaslan Z L, et al. En bloc resection of solitary functional secreting spinal metastasis[J]. Global Spine J, 2016, 6(3):277-283.

[4] Alfieri A, Gazzeri R, Neroni M, et al. Anterior expandable cylindrical cage reconstruction after cervical spinal metastasis resection[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2011, 113(10):914-917.

[5] 荊 鑫, 崔后春, 張明建. 脊柱腫瘤的手術治療[J]. 臨床骨科雜志, 2008, 11(3): 218-220.

[6] Nater A, Fehlings M G. Survival and clinical outcomes in patients with metastatic epidural spinal cord compression after spinal surgery: a prospective, multicenter, observational cohort study[J]. Chin J Cancer, 2016, 35(3):27-30.

[7] Chen B, Xiao S, Tong X, et al. Comparison of the therapeutic efficacy of surgery with or without adjuvant radiotherapy versus radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression: A meta-analysis[J]. World Neurosurg, 2015, 83(6):1066-1073.

[8] Lee C H, Kwon J W, Lee J, et al. Direct decompressive surgery followed by radiotherapy versus radiotherapy alone for metastatic epidural spinal cord compression: a meta-analysis[J]. Spine, 2014, 39(9):E587-592.

[9] Watanabe N, Sugimoto Y, Tanaka M, et al. Neurological recovery after posterior spinal surgery in patients with metastatic epidural spinal cord compression[J]. Acta Med Okayama, 2016, 70(6):449-453.

[10]Farley C W, Curt B A, Pettigrew D B, et al. Spinal cord intramedullary pressure in thoracic kyphotic deformity: a cadaveric study[J]. Spine, 2012, 37(4):E224-230.

[11]Gok B, McGirt M, Sciubba D M, et al. Surgical resection plus adjuvant radiotherapy is superior to surgery or radiotherapy alone in the prevention of neurological decline in a rat metastatic spinal tumor model[J]. Neurosurgery, 2008, 63(2):346-351.

[12]Matsumoto M, Chiba K, Toyama Y, et al. Surgical results and related factors for ossification of posterior longitudinal ligament of the thoracic spine: a multi-institutional retrospective study[J]. Spine, 2008, 33(9):1034-1041.

(接收日期:2017-04-20)

Analysis of related factors of postoperative neurological function recovery in patients with spinal metastases

LIUPeng,WANGZhuan,ZHOUJi

(DeptofOrthopaedicSurgery,EastBranchofSichuanProvincialPeople′sHospital,SichuanAcademyofMedicalScience,Chengdu,Sichuan610110,China)

Objective To analyze the relationship of the duration of preoperative neurological symptoms and the degree of involvement and functional recovery of patients with spinal metastases. Methods Fifty-two patients were divided into less than 2 weeks, 2～4 weeks and more than 4 weeks groups respectively according to duration of preoperative neurological symptoms, simultaneously were divided into A, B, C and D grade group respectively according to degree of involvement refer to ASIA grade scale. Results All the patients were followed up from 3 months to 62 months. Postoperative neurological recovery grade in duration less than 2 weeks group and 2～4 weeks group werehigher than that in duration more than 4 weeks group (P<0.05), that between duration less than 2 weeks group and 2～4 weeks group had no significant difference (P>0.05). Postoperative neurological recovery grade in A group was lower than other groups (P<0.05), the neurological recovery of other three groups had no significant difference (P>0.05). Conclusions The duration of neurological symptoms is closely related to the recovery of neurological function and neurological function can get a great recovery if duration less than 4 weeks. The degree of involvement is related to the recovery of neurological function, but it is not close. Surgical treatment for patients with nerve involvement caused by spinal metastases is necessary.

spinal metastases; nerveinjuries;neurological deficits

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.007

四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區骨外科,四川 成都 610110

作者介紹:劉 鵬,男,博士,主治醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail: 160223209@qq.com

R 738.1；R 744

A

1008-0287(2017)03-0282-04