單側小關節交鎖的下頸椎骨折脫位的手術療效

王剛祥,周海東,徐宏宇,喻 燁,李建波,宋南炎

·臨床論著·

單側小關節交鎖的下頸椎骨折脫位的手術療效

王剛祥,周海東,徐宏宇,喻 燁,李建波,宋南炎

目的 探討單側小關節交鎖的下頸椎骨折脫位的手術適應證和療效。方法 對23例伴單側小關節交鎖的下頸椎骨折脫位患者分別采用前方入路(8例)、后方入路(10例)和后-前聯合入路(5例)進行復位減壓植骨融合內固定手術治療,比較手術前后疼痛VAS評分、Cobb角及脊髓損傷ASIA評分。結果 23例均獲得隨訪，時間12～24個月。Cobb角:術前為15.3°±1.4°,末次隨訪為3.5°±0.4°，差異有統計學意義(P<0.05)。 VAS評分：術前為(8.8±1.2)分，末次隨訪為(3.8±1.5)分，差異有統計學意義(P<0．05)。脊髓損傷ASIA運動評分：術前(45.5±6.5)分，末次隨訪為(65.2±5.5)分，差異有統計學意義(P<0．05)。結論 前路手術可以直接處理椎間盤損傷并即刻消除頸椎不穩(術前小關節已復位);后路手術能解除小關節突交鎖(椎間盤無突出)的患者,避免氣管切開創口所導致的感染，同時可進行側塊或椎弓釘內固定；后-前聯合入路能一期處理無法閉合復位的小關節交鎖和椎間盤嚴重受損的患者,手術能達到堅強內固定。

頸椎骨折脫位;小關節;骨折固定術，內

單側小關節交鎖的下頸椎骨折脫位是指屈曲旋轉暴力引起的C3～7節段骨折脫位，患者病情危重，閉合復位困難，圍手術期并發癥多，治療較為復雜，需要早期開放復位內固定和解除脊髓壓迫。筆者對我科2002年10月～2014年12月手術治療的23例下頸椎骨折脫位患者資料進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組23例，男13例，女10例，年齡32～65歲。致傷原因：高處墜落傷10例，車禍傷10例，砸傷3例。患者均在受傷當天入院，常規行X線、CT和MRI檢查。X線及CT檢查顯示：下頸椎滑移伴小關節突交鎖(骨折)。損傷部位：C4～5損傷13例，C5～6損傷10例。按Allen-Ferguson分型：牽張-屈曲型Ⅰ型Ⅱ度。根據ASIA脊髓損傷分級：A級2例,B級9例,C級5例,D級4例,E級3例。合并傷：頸椎壓縮性骨折8例，關節突骨折5例，腦挫傷2例，胸腰椎骨折5例，腰椎骨折3例，多肋骨折16例，肺挫傷9例。4例呼吸功能障礙。傷后至手術時間2～21 d。

1.2 術前準備 患者顱骨牽引前行頸椎MRI檢查明確是否有椎間盤脫位，如果無椎間盤脫出的患者可進行顱骨牽引復位。本組顱骨牽引6例，枕額帶牽引10例，頸圍制動7例。入院后給予激素、脫水、神經營養、化痰、保護胃黏膜、糾正電解質紊亂等治療。對于4例呼吸功能障礙的患者行切開氣管采用呼吸機輔助呼吸。

1.3 手術方法 患者均在全身麻醉下手術。① 8例椎間盤突出不嚴重、無椎管內脫出、術前閉合復位成功者行前路手術：先C臂機監視下閉合手法復位解除小關節突交鎖；右側胸鎖乳突肌前緣切口，在內臟鞘與血管鞘之間分離，暴露受傷椎間盤及上下椎體前緣，切除病變椎間盤和后縱韌帶，刮除相鄰椎體軟骨終板，取相應大小的cage，將前路鋼板置于椎體上固定。② 10例椎間盤突出不嚴重、無破壞、無椎管內脫出者行后路手術：頸后正中縱向切口，項韌帶內剝離椎旁肌肉，暴露關節突交鎖節段及上下節段，助手用布巾鉗鉗夾交鎖節段的上、下棘突縱向牽引，術者用骨膜剝離器插入絞鎖關節突，向后撬撥上關節突，使交鎖關節突復位，復位后進行椎弓根固定。③ 5例小關節突交鎖無法閉合復位、椎間盤嚴重受損者行后-前路聯合手術：先后路手術解除小關節交鎖，短節段側塊或椎弓根釘內固定；然后前路切除突出的椎間盤，cage植骨鋼板內固定。

1.4 術后處理 頸托固定， 術后48 h拔除引流管。應用抗生素24 h，激素、脫水劑7 d。術后常規進行四肢運動康復訓練和氣泵治療預防關節攣縮和深靜脈血栓。

2 結果

術中無神經、血管損傷；12例發生低鈉血癥，通過持續補鈉糾正水電解質紊亂；15例有呼吸功能障礙，需要機械通氣恢復氧飽和度。術后無切口感染。術后并發癥：肺部感染16例，尿路感染15例，電解質紊亂6例，深靜脈血栓發生3例。患者均獲得隨訪，時間12～24個月。隨訪期間無內固定物松動、脫出、斷裂，無植骨不融合、椎體滑脫、神經損害加重情況。脊髓損傷ASIA運動評分：術前為45.5分±6.5分，末次隨訪為65.2分±5.5分，差異有統計學意義(P<0.05)。Cobb角：術前為15.3°±1.4°,末次隨訪為3.5° ±0.4°，差異有統計學意義(P<0．05)。 疼痛VAS評分：術前為8.8分±1.2分，末次隨訪為3.8分±1.5分，差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 手術時間 單側小關節交鎖的下頸椎骨折脫位患者病情危急，治療時機的選擇十分關鍵。有學者認為患者在度過應激期和脊髓水腫期后進行手術相對安全且療效肯定 ，也有學者認為對于血流動力學穩定的患者72 h內進行手術是相對安全有效的[1-2]。我們認為，患者在血流動力學穩定、合并傷不嚴重以及無糖尿病、肝硬化、凝血功能異常等情況下，與患者及家屬充分溝通后，爭取在傷后72 h內手術，盡早解除頸髓壓迫，重建脊柱穩定性，實現早期堅強內固定，為神經功能恢復創造良好條件，同時便于傷后護理，早期進行功能康復。本組23例中，有6例在72 h內手術，術后神經功能ASIA評分改善與72 h后手術相比基本無異常，但病例數較少。

圖1 患者，女，56歲，C5～6骨折脫位伴單側小關節交鎖 A.術前MRI，提示C5～6骨折滑移，椎間盤損傷嚴重，壓迫硬膜囊；B.頸椎后-前路手術后1周X線側位片，提示C5～6脫位伴單側小關節交鎖已糾正，頸椎生理曲度良好，前路鋼板及后路側塊鋼板和螺釘位置正確；C.術后1年X線側位片，提示頸椎生理曲度良好，前路鋼板及后路側塊鋼板和螺釘無松動，植骨已融合 圖2 患者，男，60歲，C5～6骨折脫位伴單側小關節交鎖(氣管切開) A.術前MRI，提示C5～6骨折脫位伴單側小關節交鎖，椎間盤損傷，脊髓高信號；B、C.頸椎后路手術后1年矢狀位CT，提示頸椎生理曲度良好，頸椎無滑移，后路側塊鋼板和螺釘無松動，小關節交鎖已糾正

3.2 圍手術期處理 單側小關節交鎖的下頸椎骨折脫位患者常合并頸髓損傷，常發生肺不張、肺部感染、通氣功能障礙，需要面罩吸氧(氧氣濃度40%)，當血氣分析提示PO2/PCO2<0.75,需要即刻氣管切開，機械通氣，恢復氧飽和度，同時便于吸痰[3]。另外一個嚴重的并發癥是頑固的低鈉血癥，發生率16%～62%，持續(30.4±6.0)d會危及患者生命，需要微泵持續補鈉糾正[4]。頸髓損傷后低血壓需要較長時間使用多巴胺使平均動脈壓在10.6 kPa之上。本組23例中， 12例發生低鈉血癥，通過持續補鈉糾正水電解質紊亂；15例有呼吸功能障礙，需要機械通氣恢復氧飽和度。圍手術期處理不當，會加重患者病情，影響手術時機和療效。

3.3 手術方式 選擇何種手術方式取決于椎間盤損傷情況和術前小關節交鎖解除情況。目前臨床上采用3種手術方式：① 前路減壓、支撐植骨、鋼板內固定：主要適用于頸椎損傷后有碎骨片、椎間盤組織突入椎管壓迫頸髓導致的神經損傷，經前方切除椎體、椎間盤，直接進行減壓植骨融合，不破壞后方韌帶復合體，即可恢復頸椎正常生理弧度，重建頸椎穩定性[3,5]；前路手術約有25%無法取得小關節交鎖復位，其前提必須是術前已解除小關節交鎖或術中通過牽引能復位。② 后路關節復位螺釘內固定：適用于頸部有氣管切口，后方韌帶復合體損傷，關節突交鎖復位困難，而前方椎間盤輕度破裂但無明顯突出的患者；通過后方入路能夠直接對脫位的關節突進行復位，用側塊鋼板螺釘或椎弓根螺釘固定，即刻恢復頸椎曲度，可獲得堅強的脊柱穩定性[6-8]；但后方入路對肌肉組織需要較廣泛剝離，術后切口感染、愈合不良、頸部活動受限的發生率較前路要高。③ 后-前聯合手術：對于存在椎體脫位、椎間盤脫出、關節突交鎖等的復雜損傷，先行后路手術可直接撬撥、切除交鎖的關節突進行復位固定，必要時進行單節段椎板切除預先減壓，再改仰臥位進行前路減壓植骨融合，減壓效果徹底，頸椎固定確切，最大限度給神經功能恢復創造機會。其后路手術減壓時為受壓的頸髓創造一個向后緩沖的空間，為頸前路手術降低脊髓損傷的風險[9]。王新偉 等[10]提出前路減壓后，利用全麻下肌肉松弛通過顱骨牽引使交鎖的小關節復位，避免后路手術，減少了創傷，取得良好的療效。朱 燁 等[11]根據下頸椎損傷分類評分系統指導治療下頸椎骨折脫位的患者，也獲得較滿意的療效。按照以上標準我們對5例患者采用后-前路聯合手術，術后隨訪獲得滿意臨床療效，手術療效確切。

綜上所述，根據患者的椎間盤損傷程度和小關節突復位的難易程度，采用合適的手術方式。前路手術可以直接處理突出的椎間盤和減壓植骨內固定；后路手術能直接解除無法閉合復位的小關節突交鎖,避免前路氣管切開創口所導致的感染，同時可進行側塊或椎弓釘內固定; 后前聯合入路能一期處理無法閉合復位的小關節交鎖和椎間盤突出的患者,手術能達到堅強內固定。

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(接收日期：2017-05-04)

Surgical effect of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking

WANGGang-xiang，ZHOUHai-dong,XUHong-yu,YUYe,LIJian-bo,SONGNan-yan

(DeptofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofShengzhou，Shengzhou，Zhejiang312400，China)

Objective To investigate surgical indication and efficacy of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking via anterior or posterior,anterior-posterior approach. Methods The 23 patients of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking had undergone the operation of reduction and intern fixation via anterior approach(8 cases) or posterior approach(10 cases) or anterior-posterior approach(5 cases). VAS and Cobb angles, ASIA scores of spinal cord injuries were compared before and after operation. Results All 23 cases were followed up for 12～24 months. Cobb angles were 15.3°±1.4° before operation, 3.5° ±0.4° lastly followed after operation; VAS before operation was 8.8±1.2， 3.8±1.5 at last follow-up．There were significant differences in Cobb angles and VAS before and after operation(P<0.05)． Motor scores of ASIA before operation were 45.5±6.5， 65.2±5.5 at last follow-up.The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions The patients with reduced unilateral process interlocking of lower cervical before operation can restore the instability of cervical handling injured disc through anterior approach instantly. The patients without protruding disc with irreducible unilateral process interlocking of lower cervical before operation can restore process interlocking of cervical avoiding the infection from tracheotomy through posterior approach on treatment of lateral mass screw or pedicle screw. The patients with seriously injured disc and irreducible unilateral process interlocking of lower cervical before operation can be treated on one-stage operation through posterior-anterior approach to attain the firm internal fixation.

cervical vertebra fracture dislocation;articular process; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.006

嵊州市人民醫院骨科,浙江 嵊州 312400

王剛祥,男,副主任醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail：wolfgangjohn@163.com

R 683.2；R 684.7；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0279-03