椎板成形術治療脊柱椎管內腫瘤

陳志文,劉 暉,林 斌,康兩奇,丁真奇

·臨床論著·

椎板成形術治療脊柱椎管內腫瘤

陳志文,劉 暉,林 斌,康兩奇,丁真奇

目的 探討椎板成形術治療脊柱椎管內腫瘤的療效。方法 應用椎板成形術治療18例脊柱椎管內腫瘤患者，分析該術式對腫瘤的顯露和切除情況，隨訪術后脊柱穩定性及并發癥。結果 椎管內外啞鈴型腫瘤3例，硬膜下腫瘤10例，髓內腫瘤5例。手術行椎管擴大成形2～6(3.8±0.9)個節段。患者腫瘤均是全切除。患者均獲得隨訪，時間24～52個月。JOA評分從術前8.2分±2.0分提高到末次隨訪時15.0分 ±1.9分，平均改善率為82.9%±8.8%。所有患者成形椎板復位固定情況良好，骨性融合情況良好，未出現移位，脊柱沒有出現不穩定。結論 椎板成形術對椎管內腫瘤顯露良好，對脊柱的穩定性影響小，手術并發癥少。

椎板成形術;脊髓腫瘤

脊柱椎管內腫瘤手術切除是唯一有效的治療措施，目的主要是解除脊髓壓迫。傳統方法是全椎板切除顯露腫瘤，此方法損傷了脊柱后柱大部分結構，影響了脊柱的穩定性[1]。為重建脊柱穩定性，目前多數學者加用椎弓根釘內固定治療；但椎弓根固定治療明顯的缺點是減少脊柱的活動節段。2012 年6 月～2014 年12 月，我們采用單開門椎板成形術治療18 例椎管內腫瘤患者，取得了良好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組18例，男7 例，女11 例，年齡6～69(45.5±8.3)歲。病變位置：頸椎3例，胸椎6 例，胸腰段4 例，腰椎5 例。病變節段：2 個椎體10 例，3個椎體4 例，4個椎體2 例，5、6 個椎體各1 例。術前JOA 評分5.0～12.0(8.2 ±2.0) 分。

1.2 影像學檢查 患者術前均行脊椎X 線、MRI 檢查。脊椎X線片可定位病變節段的椎體位置；MRI檢查能清楚地顯示腫瘤的部位、大小、形態以及與脊髓、硬脊膜的關系。

1.3 手術方法 氣管插管全身麻醉。患者俯臥位，標準后正中直切口。術中用C 臂機透視確定手術節段。緊貼棘突椎板骨膜下剝離雙側椎旁肌，顯露出須減壓的椎體節段及雙側小關節突、側塊等。根據術前MRI決定門軸側及開門側(遠離腫瘤為門軸側，如果腫瘤位于中央則根據術者習慣選擇門軸側、開門側)。開門側使用? 1 mm的高速氣鉆小磨鉆頭在小關節突內側磨一縱行骨槽，磨開外層骨皮質、松質骨及部分內層骨皮質，用小頭椎板咬骨鉗咬開內層骨皮質達硬膜外；門軸側開一楔形骨槽，保留1 mm松質骨及內層皮質骨。小心分離開門側溝槽及椎板深部之粘連組織，將開門側向門軸側翻轉即可完全暴露整個硬膜。完成椎管探查及腫瘤切除后，將硬脊膜縫合或擴大修補，減張縫合。將椎板翻轉回原位后取合適長度的微型鈦鋼板每節段雙側固定。必要時剪去每一個成形椎板的部分棘突，制成小骨塊，剔除軟組織，填充于開門側椎板斷端，以利骨性融合。

1.4 術后處理 術后6 h 內要求頭部略抬高，以防血性腦脊液返流入顱內；6 h 后抬高床腳，保持頭低腳高位。引流管常壓引流1～2 d。術后一般要求臥床1～2周，之后采用頸托、腰帶或外固定支具等保護下下地活動 3 個月，6個月后恢復正常工作和生活。

1.5 觀察指標 ① 腫瘤切除情況: 通過手術記錄及手術前后MRI檢查評價。 ② 手術療效: 根據JOA 17 分評分標準進行評估，計算改善率，改善率=[(隨訪得分-術前得分) /( 17 分-術前得分) ]×100%。 ③ 成形椎板位置及骨性融合情況: 根據術后隨訪X 線及SCT 檢查，了解成形椎板復位固定情況及骨性融合情況。 ④ 脊柱穩定性及活動度: 主要根據手術后隨訪的影像學檢查結果，如果頸段腰段脊柱后凸或變直，矢狀位力線出現明顯改變，就認為是脊柱不穩定；主要根據患者術前及隨訪時脊柱的活動度評定活動度是否有影響。

2 結果

2.1 手術情況 椎管內外啞鈴型腫瘤3例，硬膜下腫瘤10例，髓內腫瘤5例。根據腫瘤位置，手術行椎管擴大成形2～6(3.8±0.9)個節段。患者腫瘤均是全切除。手術時間90～190(123±19)min；出血量100～900(279±45)ml。

2.2 手術療效 18 例患者均獲得隨訪，時間24～52(40.5±9.1)個月。JOA 評分從術前5.0～12.0(8.2±2.0)分提高到末次隨訪時11.0～17.0(15.0±1.9) 分，平均改善率為82.9%± 8.8%。所有患者成形椎板復位固定情況良好，無移位及椎板塌陷。自體骨粒之間相互融合，呈爬行替代表現，骨性融合情況良好。所有患者頸段、腰段脊柱未出現明顯后凸或變直，脊柱矢狀位力線無明顯改變，脊柱未出現不穩；隨訪時脊柱活動度較術前無明顯改變。

2.3 典型病例 見圖1。

圖1 患者，女，32歲， T11～12椎管內腫瘤，行單開門椎板成形+腫瘤切除術 A.術前胸腰段MRI，顯示T11～12椎管內腫瘤，腫瘤偏向右側；B.術后胸腰段SCT，顯示T11～12單開門后微形鋼板固定，鋼板固定位置好；C.術后胸腰段MRI，顯示T11～12椎管內腫瘤完全切除；D. 術后24個月胸腰段X線片，顯示脊柱力線好；E.術后24個月胸腰段SCT，顯示T11～12單開門處骨性愈合

3 討論

脊柱椎管內腫瘤治療的兩項基本原則是完整切除腫瘤和恢復脊柱的穩定性[2]。目前椎管內腫瘤的治療方法主要包括：全椎板切除術、半椎板切除術以及椎板成形術。

3.1 全椎板切除術 全椎板切除術是治療椎管內腫瘤傳統的手術方法，但其是否影響脊柱的穩定性一直存在較大爭議。以往一般認為全椎板切除只要不超過3 個就不會影響脊柱的穩定性。但也有學者[2-3]認為：1個椎板全切后在站立時脊柱穩定性就有所下降，2個椎板全切后在坐位時脊柱穩定性下降；全椎板切除術出血多，創傷大。有學者[4]認為，椎板切除術由于破壞椎管的管性結構，使得脊柱生物力學發生改變，穩定性下降，此外椎管缺損部分由纖維結締組織增生來修復，纖維結締組織可導致醫源性椎管狹窄。很多學者[2，4]認為，全椎板切除術是術后脊柱發生畸形的危險因素。Montano et al[2]報道，全椎板切除術后脊柱畸形的發生率成人為10%，兒童高達22%～100%，認為兒童不能切除椎板，成人應盡可能保留椎板。

3.2 半椎板切除術 半椎板切除術的優點是對脊柱的穩定性影響較小，能較好地保持脊柱的解剖結構，是大家推崇的一種手術方法。但半椎板切除術暴露有限，對髓內腫瘤及某些大型椎管內腫瘤顯露不充分，只適合于腫瘤比較小并且腫瘤偏向一側的患者，手術適應證較窄。

3.3 椎板成形術 為維持脊柱的穩定性，近年有學者采用椎板成形術治療椎管內腫瘤。有學者[5]認為，單開門椎板成形術由于不取下椎板，對門軸側無法顯露，同時對椎管內容物顯露不充分，不利于手術操作，難以用于廣泛椎管內腫瘤的手術探查。但Montano et al[2]認為，單開門椎板成形術可以很好暴露腫瘤，手術效果好。從本組治療的患者來看：單開門椎板成形術腫瘤暴露充分，可以進行全切除；JOA 評分平均改善率為82.9%±8.8%，神經功能恢復好；脊柱矢狀位力線無明顯改變，脊柱穩定性未受到影響；避免使用椎弓釘內固定治療，術后脊柱活動度無明顯改變；此外該術式出血少，創傷小。因此，我們認為椎板成形術治療脊柱椎管內腫瘤療效顯著。

3.4 椎板成形術治療脊柱椎管內腫瘤的注意事項 ① 開門、門軸要開在椎弓根內緣，這樣可以較大范圍顯露椎管，更好切除腫瘤；② 術前需行MRI檢查，明確腫瘤大小，最重要的是了解腫瘤偏向哪一側，開門要開在偏向腫瘤的一側，這樣可以更好暴露腫瘤；③ 門軸側要保留1 mm松質骨及內層皮質骨，門軸的骨槽開成楔形，這樣可以保證術后門軸處可以較好的骨性愈合；④ 開門處如果植骨，不能植細小骨粒，應植較大骨塊或用螺釘將骨塊固定在微型鋼板上，避免骨粒掉到椎管內導致醫源性椎管狹窄。

通過本組病例治療我們認為，椎板成形術治療脊柱椎管內腫瘤具有出血少、創傷小、腫瘤暴露充分、可以很好保留脊柱穩定性和活動度、術后并發癥少、療效好等優點，是一種值得推薦的方法。

[1] 翟德忠，馮萬文，康國創，等. 銑刀/鈦板在椎管重建術中的應用[J].中華神經外科疾病研究雜志,2010,9(3):268-269.

[2] Montano N, Trevisi G, Cioni B, et al．The role of laminoplasty in preventing spinal deformity in adult patients submitted to resection of an intradural spinal tumor. Case series and literature review[J].Clin Neurol Neurosurg,2014,125:69-74.

[3] Raj P P． Intervertebral disc: anatomy physiology pathophysiology treatment[J]. Pain Pract,2008,8(1):18-44.

[4] McGirt M J, Garcés-Ambrossi G L, Parker S L, et al. Short-term progressive spinal deformity following laminoplasty versus laminectomy for resection of intraduralspinal tumors: analysis of 238 patients[J]. Neurosurgery,2010,66(5):1005-1012.

[5] 謝京城，John H R．改良椎板成形術在頸椎管內腫瘤切除術中的應用[J]．中華神經外科雜志,2007,23(11):864-867.

(接收日期：2017-04-06)

Treatment of spinal tumors through laminoplasty

CHENZhi-wen,LIUHui,LINBin,KANGLiang-qi,DINGZhen-qi

(DeptofSpinalSurgery,OrthopaedicHospital,the175thHospitalofPLA,SoutheastHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou,Fujian363000,China)

Objective To investigate the efficacy of the laminoplasty for spinal tumors. Methods Clinical data of 18 cases of spinal tumors performed the laminoplasty were analyzed retrospectively. The surgical technique of lamina replantation and fixation were applied during the operation．The exposure and resection of tumors were analyzed．Spinal stability and complications were followed up. Results Three cases of dumbbell-shaped intra- and extra-spinal tumors，10 cases of spinal subdural tumors，and 5 cases of intramedullary tumors were included in our study．The segments of vertebral column involved in the operation varied from 2～6(3.8±0.9)segments. All tumors were completely resected. During 24 months to 52 months′ follow-up，JOA score was increased from 8.2±2.0 preoperation to 15.0±1.9 postoperation，with an average improvement rate of 82.9%± 8.8%． The lamina replantation，fixation and bone-graft fusion were satisfactory in all the cases．The lamina replantation got no displacement, there was no spinal instability．Conclusions Laminoplasty is effective for tumor exposure and resection，with less influence on the spinal stability，less complications.

laminoplasty;spinal neoplasms

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.005

解放軍第175醫院骨科醫院脊柱外科,廈門大學附屬東南醫院骨科, 福建 漳州 363000

陳志文,男,主治醫師,主要從事脊柱外科研究, E-mail:35487096@qq.com

R 738;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0276-03