手術治療足內側皮膚軟組織撕脫傷合并跟骨開放骨折

李文生,劉亞磊,武 欣,馬 健,路永全

LI Wen-sheng,LIU Ya-lei,WU Xin,MA Jian,LU Yong-quan

·方法與應用·

手術治療足內側皮膚軟組織撕脫傷合并跟骨開放骨折

李文生,劉亞磊,武 欣,馬 健,路永全

LIWen-sheng,LIUYa-lei,WUXin,MAJian,LUYong-quan

足損傷;軟組織撕脫傷;跟骨骨折;骨折固定術,內

2010年1月～2016年6月,我科收治7例足內側皮膚軟組織撕脫傷合并跟骨開放骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組7例,男6例,女1例,年齡21～55歲。均為跟骨開放新鮮骨折,按Gustilo分型:Ⅱ型4例,ⅢA型3例;按Sanders分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型2例。皮膚撕脫傷口在足內后6例、內前1例,傷口長8～14 cm,均為逆行不規則撕脫。合并傷:跟腱斷裂2例,脛后肌腱不全斷裂1例,脛后血管神經束挫傷1例。傷后至手術時間3～8 h。

1.2 手術方法 腰麻或腰硬聯合麻醉。徹底清創,修整皮緣,用多枚骨圓針固定跟骨骨折。充分利用足內側傷口,顯露跟骨內側壁骨折端,直視下將骨折精確復位,于跟骨結節旁0.5 cm處用1枚? 3.5 mm骨圓針經皮穿入,與跟骨縱軸平行,將骨折固定;再用1枚骨圓針經皮與骨折線垂直方向穿入加強固定,勿穿過關節面。C臂機軸、側位透視,確認恢復跟骨高度、寬度及恢復B?hler角,然后用改良打包法閉合創面。足踝部皮膚撕脫傷多為逆行性,可按“逆行皮瓣”處理:對其尖端部和基底部分別采用不同方法治療。足內側撕脫皮膚軟組織血運充足良好的基底部分,盡量維護好細小的皮下穿支血管(如同手指掌部),適當修剪多余的脂肪;供血不能到達的皮瓣尖部,修剪成全厚皮片(保留真皮下血管網)。清除壞死組織,反復沖洗創面,將外露的骨質盡量用軟組織覆蓋。修整后的撕脫皮瓣用尖刀刺成篩孔狀,間斷縫合,關閉傷口。縫線打結后保留足夠長尾端(15～20 cm)。為便于包堆加壓固定,再于皮瓣基底部正常組織中每間隔2 cm縫1針,帶出慕絲線打結備用。創面凡士林覆蓋,用成團碎紗填壓,兩側預留縫線兩兩相對打結,形如“花包”。負壓引流管應在撕脫皮瓣足部低位引流。

1.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管。術后第1天開始應用低分子右旋糖酐,連用5 d;術后連用抗生素5 d。麻醉作用消失后,即行足趾屈伸功能鍛煉。“花包”一般在術后10～14 d打開,換藥后適當加壓包扎。伴有肌腱損傷者,石膏托跖屈位30°固定患足3～4周,術后12周扶拐逐漸負重。

2 結果

7例均獲得隨訪,時間6～18個月。患足跟骨均骨愈合。6例撕脫皮膚均成活;1例撕脫皮膚尖部壞死,約1 cm×1.2 cm,經換藥后愈合。2例撕脫皮膚表面出現多個張力性水皰,抽凈后自愈。無一例發生傷口感染、骨髓炎等嚴重并發癥。術后6～12個月拔出骨圓針。按AOFAS評分評定療效:優5足,良1足,可1足。

典型病例見圖1。

3 體會

本組7例傷足撕脫皮膚均成活，臨床效果滿意。筆者體會:① 發揮“逆行皮瓣”部分血供作用:撕脫的“逆行皮瓣”蒂部存留部分血供,血供范圍大小與蒂部寬度有關;一般蒂部越寬,皮瓣供血范圍越大(正常皮瓣蒂寬:蒂長為1 ∶1.5～2)。② “逆行皮瓣”尖端部相當于游離植皮:皮膚軟組織撕脫游離后尖端部血供不能到達,修剪成全厚皮片保存了真皮下血管網,改良打包加壓使其與深部組織貼合緊密,使其從組織液中汲取營養而成活。③ 預防“逆行皮瓣”存留血管血栓形成:撕脫傷嚴重破壞了皮膚賴以生存的血管,有時雖然有較寬的蒂部與正常組織相連,甚至暫時尚有血運,但隨著時間的推移,亦常繼發血栓形成而壞死。故術后第1天即應用低分子右旋糖酐,連用5 d,預防蒂部血管血栓形成,維護“逆行皮瓣”的血運。④ 改良打包的優、缺點:改良打包壓力均勻適中,使撕脫皮膚與深部組織貼合緊密,皮下積液通過皮膚上的篩孔達到引流。該方法一期閉合了創面,降低了傷口感染率,縮短了病程,提高了保足成功率,值得推廣應用。不足之處:改良打包加壓包扎后,皮下積液通過皮膚上篩孔滲至紗包,而紗包積液不能及時清除,有細菌污染、繁殖并擴散至創面之虞。其改進措施是保持病室內清潔,紫外線每天消毒1次,及時更換外層敷料。筆者也曾嘗試應用負壓封閉引流之半透膜封閉打包后通過負壓吸引清理積液,但考慮到負壓吸引可能減輕打包對皮膚的壓力,從而影響皮膚與深部組織的貼合,甚至影響皮膚存活質量,且限于應用病例少,效果難以界定。

圖1 患者,男,39歲,車禍致右足皮膚軟組織撕脫傷合并跟骨開放骨折 A.術前足部皮膚軟組織逆行撕脫外觀;B.清創縫合、打包加壓后;C.術后10 d拆包,傷口一期愈合,皮瓣成活;D.術前X線片,顯示跟骨骨折;E.術后X線片,顯示跟骨骨折對位、對線良好,高度及B?hler角恢復

(接收日期:2017-03-11)

Surgery treatment of the foot inside medial avulsion of soft tissues with open calcaneal fractures

foot injuries;soft tissues avulsion;calcaneal fractures;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.045

邱縣中心醫院創傷外科,河北 邱縣 057450

李文生,男,副主任醫師,科主任,主要從事骨與關節創傷研究,E-mail:13315071616@163.com

R 683.42;R 622.1;R 687.32

B

1008-0287(2017)03-0378-02