后外側入路切開復位內固定治療后踝骨折

舒軍峰,姜 琨

·臨床論著·

后外側入路切開復位內固定治療后踝骨折

舒軍峰,姜 琨

目的 探討后外側入路切開復位內固定治療后踝骨折的療效。方法 對38例后踝骨折患者采用后外側入路切開復位內固定治療。結果 1例出現切口淺表感染,經換藥后愈合;其余患者切口一期愈合。38例均獲得隨訪,時間25～32個月。骨折均于術后3～6個月愈合,未發生內固定斷裂。2例術后1個月出現腓腸外側皮神經損傷癥狀,給予口服營養神經藥物治療2個月后癥狀消失。末次隨訪時根據AOFAS踝-后足評分標準評定療效:優 20例,良 11例,中 7 例,優良率為81.6%。患者負重行走時踝關節疼痛VAS評分0～5(1.7±0.9)分。結論 后外側入路切開復位內固定治療后踝骨折可獲得滿意的臨床療效。

后踝骨折;切開復位;骨折固定術，內；后外側入路

2013年5月～2014年7月,我科采用后外側入路切開復位內固定治療38例后踝骨折患者,臨床療效良好,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組38例,男24例,女14例,年齡21～67歲。均為新鮮閉合骨折。左踝18例,右踝20例。根據踝關節骨折 Lauge-Hansen分型:旋后-外旋Ⅲ度13例,Ⅳ度19例;旋前-外旋Ⅳ度6例。11例踝關節骨折合并脫位,均先行手法復位、跟骨結節骨牽引。受傷至手術時間為3～8 d。

1.2 手術方法 坐骨神經、股神經阻滯麻醉或全身麻醉。患者健側臥位。取患側腓骨后緣與跟腱外緣之間做縱向切口,長7～10 cm,從腓骨短肌與長屈肌間隙暴露后踝,直視下復位后踝Volkmann骨塊。用骨膜剝離器將后踝骨折塊向前下方按壓,直視下復位后踝骨折塊,并用克氏針由后向前垂直骨折面臨時固定,C臂機透視確保踝關節面平整。根據后踝骨折塊的大小、粉碎程度及骨質疏松情況選用合適的脛骨后側多向鎖定接骨板或2～3枚4.5 mm空心螺釘固定。完成后踝固定后,同一切口內顯露腓骨骨折并常規復位。另取踝關節內側切口復位固定內踝骨折。對合并下脛腓分離,給予下脛腓螺釘固定。后外側切口內放置引流管,逐層無張力縫合,關閉切口。

1.3 術后處理 術后24 h拔除引流管。術后2周逐漸開始非負重功能鍛煉,8～10周后根據骨折愈合情況逐漸開始負重功能鍛煉。

2 結果

1例患者出現切口淺表感染,換藥后愈合;其余患者切口一期愈合。38例均獲得隨訪,時間25～32個月。骨折均于術后3～6個月愈合。未發生內固定斷裂。2例術后1個月出現腓腸外側皮神經損傷癥狀,給予口服營養神經藥物治療2個月后癥狀消失。末次隨訪時根據AOFAS踝-后足評分標準評定療效:優 20例,良 11例,中 7 例,優良率為81.6%。患者負重行走時踝關節疼痛VAS評分為0～5(1.7±0.9)分。

典型病例見圖1。

圖1 患者,男,37歲,右踝關節骨折,旋后-外旋Ⅳ度 A.術前踝關節X線片,顯示骨折涉及外、后踝,內側三角韌帶損傷;B.術后7個月踝關節X線片,顯示后踝骨折解剖復位,內固定位置良好

3 討論

3.1 后踝骨折的手術指針 后踝骨折復位不良的發生率較高。過去認為后踝骨折選擇保守或手術治療主要取決于后踝骨折塊的大小,目前多數骨科醫師選擇后踝骨折治療方式的首要依據是踝關節是否具有穩定性[1]。我們認為,后踝骨折塊大小并非是判斷后踝骨折治療方式的決定因素,應充分評估踝關節整體穩定性受影響的程度,綜合考慮骨折塊的大小、移位、踝關節遠端關節面受損情況,同時判斷是否有軟組織卡壓。通常穩定的、無軟組織卡壓且踝關節遠端關節面受損較小的后踝骨折可以采取保守治療,反之則應采取手術切開復位固定。

3.2 后踝骨折的手術入路和固定方式 后踝骨折的手術入路通常有后外側和后內側兩種方式。采用后外側入路可直接顯露后踝,觀察脛骨遠端關節面的損傷情況[2];可在直視下清理影響骨折端夾雜的碎骨塊或軟組織,確保后踝骨折塊達到解剖復位或接近解剖復位。而且通過該入路可同時顯露腓骨骨折處,鋼板可置于腓骨外側或后側,減少鋼板對皮膚的刺激,減少手術創傷和并發癥的發生。臨床上常用的后踝骨折塊內固定方法為空心拉力螺釘和支撐接骨板固定兩種,我們認為對于骨折塊<25%踝關節面的小塊后踝骨折,可通過2枚螺釘呈橫行或3枚螺釘成“品”字形從后向前固定;如后踝骨折塊>25%踝關節面且無明顯移位時,也可間接復位后通過前側螺釘固定[3];對于后踝骨折塊>25%踝關節面且移位較大或粉碎,則不建議使用螺釘固定,可以通過后側鋼板固定[4]。本組患者均未出現后踝骨折不愈合或內固定斷裂等并發癥。

我們體會,后踝骨折必須盡可能解剖復位并選擇適宜的內固定方式,以恢復踝關節的穩定性和關節面的平整,從而早期恢復踝關節功能。

[1] Gardner M J,Streubel P N,Mccormick J J,et al. Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures[J].Foot Ankle Int,2011,32(4):385-393.

[2] 俞光榮,趙宏謀,楊云峰,等. 切開復位內固定治療后踝骨折的療效分析[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(7):774-777.

[3] 朱金強,沈柏曉,楊文峰. 手術治療涉及后踝的踝關節骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(6):702-705.

[4] 胡孫君,張世民,張立智,等. 經后外側入路支持鋼板固定治療后踝骨折[J].臨床骨科雜志,2015,18(3):383.

(接收日期:2017-02-09)

Clinical effect of posterior malleolus fractures treated by open reduction and internal fixation via the posterolateral approach

SHUJun-feng,JIANGKun

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofFufengCounty,Baoji,Shanxi722200,China)

Objective To investigate the operative procedure and clinical effectiveness of posterior malleolus fractures treated by open reduction and internal fixation via the posterolateral approach. Methods The 38 cases of posterior malleolus fracture were treated by open reduction and internal fixation via posterolateral approach. Results In 1 case with superfacial infection, the wound was healed after dressing change, and the other patients were healed by first intention. All the 38 patients were followed up for 25～32 months. Fractures were healed in 3～6 months after operation. No breakage of internal fixation occurred. One month postoperation, the lateral sural cutaneous nerve injury symptoms occurred in 2 patients treated with neurotropic drugs, the symptom disappeared after 2 months. At the end of the follow-up, 38 patients with the AOFAS ankle and hind foot score was excellent in 20 cases, good in 11 cases, fair in 7 cases, the excellent and good rate was 81.6%; patients with weight-bearing walking ankle pain VAS score was 0～5(1.7±0.9). Conclusions Open reduction and internal fixation via the posterior lateral approach can obtain a satisfactory clinical curative effect.

posterior malleolus fracture; open reduction; fracture fixation，internal; posterolateral approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.038

扶風縣人民醫院骨科,陜西 寶雞 722200

舒軍峰,男,副主任醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail: 410935559@qq.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0368-02