鋼板內固定加同種異體骨植骨配合切口持續高負壓引流治療跟骨關節內骨折

章 芃,吳建華,汪 暢,劉華威,蔣海燕

·臨床論著·

鋼板內固定加同種異體骨植骨配合切口持續高負壓引流治療跟骨關節內骨折

章 芃,吳建華,汪 暢,劉華威,蔣海燕

目的 探討鋼板內固定加同種異體骨植骨配合切口持續高負壓引流治療跟骨關節內骨折的療效。方法 采用切開復位、跟骨鋼板內固定加同種異體骨植骨配合切口內置引流管持續高負壓引流治療32例跟骨關節內骨折患者(35足)。結果 32例均獲得隨訪，時間2～50個月。骨折全部愈合。術后腓腸神經損傷1例，無皮瓣壞死。按美國足踝骨科協會的足踝臨床評分系統評分：優29足，良5足，可1足，優良率97%。結論 切開復位鋼板內固定加同種異體骨植骨配合切口內置引流管持續高負壓引流，是治療跟骨關節內骨折效果可靠的方法。

跟骨骨折;內固定;同種異體骨移植;高負壓引流

2010年7月～2016年9月，我科采用切開復位、跟骨鋼板內固定加同種異體骨植骨配合切口內置引流管持續高負壓引流治療32例跟骨關節內骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組32例(35足)，男27例(30足)，女5例(5足)。年齡30～84歲。均為墜落傷。

圖1 患者，男，49歲，高處墜落致左跟骨骨折，SandersⅢ型 A.術前CT，顯示跟骨后關節面碎裂、分離，壓縮，骨質缺損；B.術后X線片，顯示跟后關節面復位，跟骨形態結構恢復滿意，異體骨植骨處密度增高 圖2 患者，女，59歲，高處墜落致右跟骨骨折，SandersⅢ型 A.術前CT，顯示跟骨后關節面碎裂、分離，壓縮，骨質缺損；B.術后X線片,顯示跟后關節面復位，跟骨形態結構恢復滿意，異體骨植骨處密度增高

骨折按Sanders分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型14足，Ⅳ型2足。合并傷：足筋膜室綜合征1例，左股骨轉子間骨折1例。合并癥：肝硬化性低蛋白血癥1例，糖尿病3例。受傷至手術時間4 h～12 d。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉、止血帶控制下手術。患者側臥位，患肢在上，雙側骨折一側術畢更換體位。跟骨外側L形切口，自外踝尖以上2 cm處，于腓骨與跟腱之間向下，平行跟腱走行至外踝下方約2 cm處，弧形轉角延伸為水平S形切口。水平S形切口位于足背與足底皮膚移行處，延伸到第5跖骨基底部。銳性切開皮膚軟組織直達跟骨外側壁骨膜。注意避免損傷腓腸神經，行骨膜下剝離，直至顯露跟骨距下關節面和跟骰關節間隙。分別在距骨頸部外側及外踝鉆入2枚 ? 2 mm的骨圓針，折彎并牽開皮瓣，充分顯露跟骨外側壁。掀起跟骨膨出的外側壁骨片，踝關節跖屈并極度內翻跟骨，顯露后距下關節面，看清楚跟骨距下關節面的塌陷情況。以距骨關節面為模板，撬起塌陷的跟骨后關節面，對合好關節面，用1～2枚? 1.2 mm克氏針，由后關節面下2 mm平行關節面橫行貫穿過跟骨并固定于載距突上，臨時固定跟骨后關節面。再在牽引下下拉跟骨結節，恢復B?hler角、Gissane角以及跟骨高度、長度。跟骨關節面下骨質缺損區選擇適量同種異體骨植入并壓實，同時對向擠壓跟骨體，恢復跟骨寬度，復位跟骨外側壁骨片。C臂機透視觀察復位情況，確認復位滿意后，放置跟骨鋼板，并以螺釘固定，最后拔去臨時固定跟骨距下后關節面的克氏針。活動距下關節，檢查固定的牢固度與關節活動度。沖洗創面，充分止血。切口內置負壓引流管，引流管由外踝前下2 cm處單獨切口穿出。切口皮膚全層縫合且無菌敷料加壓包扎。石膏固定踝于略跖屈位。

1.3 術后處理 抬高患肢，常規應用抗生素 3～5 d ，地塞米松10 mg 靜脈滴注 3～5 d 。引流管24 h 內非負壓引流，24 h 后接 -70～-85 kPa負壓真空鼓，改持續高負壓引流。根據引流量以及皮瓣腫脹情況，一般 5～7 d 拔除引流管；如果仍存在微量引流液，則12～14 d拔除引流管。石膏固定7 d。術后24 h開始足趾主、被動活動，石膏固定解除后開始踝關節主、被動活動。2周拆線并開始扶拐不負重行走。定期X線復查，4～6周后部分負重行走。8～10周X線檢查骨折愈合后開始完全負重行走。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間 2～50個月。術后發生腓腸神經損傷1例，無皮瓣壞死。骨折均愈合，時間 8～12 周。按美國足踝骨科協會足踝評分系統評分：優29足，良5足，可1足，優良率為97%。

典型病例見圖1、2 。

3 討論

3.1 跟骨關節內骨折手術的必要性 跟骨是足弓的重要承重結構，同時構成距下關節，參與足踝部重要關節活動。波及距后關節面的跟骨骨折，尤其Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折，如果處理不當，會遺留嚴重遠期并發癥。跟骨骨折治療的關鍵是恢復跟骨的解剖形態，關節內骨折必須最大限度恢復關節面平整，達到解剖復位和穩定固定[1]。采用閉合手法復位或撬撥復位雖然可以恢復跟骨高度和寬度，但難以恢復關節面的平整結構，且難以保持復位結果。手術切開在直視下復位跟骨關節面的平整和翻轉，同時在C臂機透視下恢復跟骨的其他結構，并進行內固定，才能夠達到預期目標。目前臨床上基本達成共識，即有移位的跟骨關節內骨折均有手術指針。

3.2 同種異體骨植骨的優點 主要由松質骨構成的跟骨因墜落傷引起的壓縮性骨折，復位后跟骨后關節面下方骨質缺損形成空腔是個不爭的事實。術中跟骨缺損空腔是否植骨，一直存在較大爭議。王新杰 等[2]認為，跟骨體內本身即為“空腔”，為“蛋殼樣”改變，骨折愈合后跟距骨關節面不會再次塌陷。覃勇志 等[3]認為，鋼板螺釘固定足以穩定關節面，植骨并非必須，并且擔心植骨塊可能阻礙關節面復位。而羅衛華 等[4]則認為，單純行內固定，關節面的解剖復位和穩定往往難以維持，載荷后極易導致再塌陷，因此建議空腔移植植骨，以防止再塌陷；并認為宜首選自體髂骨移植，而同種異體骨在使用中會出現滲液排異反應，影響切口愈合。李志波 等[5]亦認為鎖定鋼板固定結合自體髂骨植骨，可減少跟骨高度丟失，且不會發生排斥反應。本組對32例患者(35足)跟骨缺損空腔全部植入同種異體骨，效果顯著。筆者認為其有以下優點：① 在骨折復位過程中，尤其是Sanders Ⅲ、Ⅳ 型骨折，關節面下骨質缺損區，及時植骨充填不僅不會阻礙關節面復位，反而可以有效維持骨折對位穩定，并在克式針、鋼板螺釘固定的操作過程中提供可靠的穩定性，也增加了骨折手術后內固定物的早期穩定性。② 可以誘導和促進骨質生長。③ 骨源充分，不增加新創傷，不增加手術時間。④ 雖然有不可預料的排異性，但通過有效的應對措施，可以防止并發癥的發生。

3.3 高負壓引流技術應用價值 皮緣壞死、異體骨排異、切口愈合延緩、切口感染是跟骨手術治療的常見并發癥。跟骨手術由于皮瓣剝離面積較大，術后多種因素引起皮瓣下積血、積液，造成皮瓣與跟骨分離，縫合切口張力增大，影響皮瓣和切口皮緣血運，這是引起上述并發癥的重要因素。由于同種異體骨不可預料的排異性，更增加了術后長時間皮瓣下再次積液腫脹、切口不愈合以及感染可能。本組在跟骨皮瓣下內置硅膠引流管，24 h內零負壓引流，24 h后運用持續高負壓引流技術，引流足夠時間，患者切口均一期愈合，無皮瓣壞死和切口感染發生。足夠時間的皮瓣下高負壓引流技術與傳統普通短時間負壓引流相比有顯著優勢：① 高負壓引流技術運用了類似VSD負壓創面治療技術。VSD負壓創面治療技術是通過其高效引流使被引流區積液“零積聚”，它促進創面血液循環、減輕水腫、抑制細菌繁殖、機械應力促使肉芽組織生長、抑制細胞凋亡，是促進創面愈合的一項成熟技術。② 組織血管正常修復一般需要 5～7 d ，因此臨床觀察 5～7 d 無引流液排出予以拔管；若仍有少量引流液，可能存在異體骨排異，繼續引流，一般12～14 d基本無滲液再拔管。③ 長時間引流，對引流管口做類似外固定支架釘道口護理，未出現引流口逆行感染和不愈合情況。

綜上所述，切開復位鋼板內固定加同種異體骨植骨配合切口內置引流管持續高負壓引流，是治療跟骨關節內骨折效果可靠的方法。

[1] Della-Rocca G J,Nork S E,Barei D P,et al. Fractures of the sustentaculum tali： injury characteristics and surgical technique for reducation[J]. Foot Ankle Int, 2009,30(11):1037-1041.

[2] 王新杰，陳 輝，袁盛平，等. 切開復位鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(3):363-364.

[3] 覃勇志，冉學軍，蒲川成，等. 解剖鎖定鋼板植骨與不植骨治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2014,17(1)：88-90.

[4] 羅衛華，葉 崢，朱 劍. 鎖定鋼板內固定加植骨治療跟骨關節內骨折[J]. 臨床骨科雜志，2014，17(6)：697-700.

[5] 李志波，朱金旭，賀 強，等. 鎖定鋼板結合植骨治療跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(5)：618-622.

(接收日期：2017-04-05)

Plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision in the treatment of intra-articular calcaneal fracture

ZHANGPeng，WUJian-hua，WANGChang，LIUHua-wei，JIANGHai-yan

(DeptofOrthopaedicsandTraumatology，HuangshanHospitalofTCM，Huangshan，Anhui245000，China)

Objective To explore the clinical effect of plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision on intra-articular calcaneal fracture treatment.Methods A total of 32 cases (35 feet) with intra-articular calcaneal fracture were recruited and

incision reduction, plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision. Results The follow-up periods ranged from 2 months to 50 months in all 32 cases. All cases got bony union. One subject reported sural nerve damage with no skin flap necrosis. According to AOFAS evaluation criteria for scoring, the excellent and good rate was 97% (excellent 29 cases, good 5 cases, fair 1 case). Conclusions Plate internal fixation with allogenic bone transplantation combined with continuous negative pressure drainage at the incision is an effective approach in intra-articular calcaneal fracture treatment.

calcaneal fractures;internal fixation;allogeneic bone transplantation;negative pressure drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.037

黃山市中醫院骨傷科,安徽 黃山 245000

章 芃,男,副主任中醫師,主要從事創傷、脊柱研究, E-mail:ahzp1@sohu.com

R 683.42 ；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0365-03