外固定架結合有限內固定治療中青年橈骨遠端C3型骨折

劉 東,蘭家平,陽 波,米 寧,羅 斌,蘇 登,李 磊

·臨床論著·

外固定架結合有限內固定治療中青年橈骨遠端C3型骨折

劉 東,蘭家平,陽 波,米 寧,羅 斌,蘇 登,李 磊

目的 探討外固定架結合克氏針有限內固定治療中青年橈骨遠端C3型骨折的手術技巧及臨床療效。方法 采用閉合撬撥復位或掌側、背側、掌背聯合有限切開復位克氏針內固定結合外固定架治療25例中青年橈骨遠端C3型骨折患者,術前完善腕關節X線檢查及CT平掃+三維重建,軟組織條件改善后手術治療。5例采用閉合復位;20例采用有限切開復位,其中單純背側有限切開4例,單純掌側有限切開7例,掌側聯合背側有限切開9例。結果 25例均獲得隨訪,時間12～24個月。骨折均愈合,時間10～20周。針道淺表感染3例,給予局部換藥后治愈;早期部分克氏針松動3例,進一步隨訪未發現脫出;1例開放骨折術后出現傷口深部感染,經換藥等處理后傷口延遲愈合。均無外固定架松動及醫源性骨折等發生。根據腕關節Dienst et al功能評估標準評定療效:優16例,良5例,可3例,差1例。結論 對于中青年橈骨遠端C3型骨折,靈活選擇閉合撬撥復位或掌側、背側、掌背側聯合有限切開復位外固定架結合多枚克氏針內固定,創傷小,復位好,固定可靠,可取得較好療效。

橈骨遠端骨折; 外固定器; 有限內固定

隨著交通業的發展、人們運動量的增加,中青年常因車禍或運動傷發生橈骨遠端嚴重粉碎性骨折,此類型骨折采用非手術治療無法復位,治療效果不理想;采用切開復位鋼板內固定治療無法固定橈骨遠端的小骨折塊,如勉強固定后期易出現松動,骨折塊再次移位,從而嚴重影響患者腕關節功能。2012年1月～2015年12月,我們采用閉合撬撥復位或掌側、背側、掌背側聯合有限切開復位,多枚克氏針內固定結合外固定架治療25例中青年橈骨遠端C3型骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:① 符合橈骨遠端骨折的診斷標準;② 具有明確外傷史;③ 年齡 18～59歲。排除標準:① 合并同側上肢其他部位骨折者;② 合并尺骨骨折、下尺橈關節脫位(但不包括尺骨莖突骨折);③ 合并嚴重的心肝腎等系統疾病;④ 病理性骨折。

1.2 病例資料 本組25例,男18例,女7例,年齡18～59歲。致傷原因:交通傷13例,運動傷4例,高處墜落傷8例。按AO分型:C3.1型10例,C3.2型15例。患者術前均完善腕關節X線檢查及CT平掃+三維重建,顯示均有橈骨遠端掌、背側粉碎性骨塊。開放骨折3例,皮膚軟組織損傷較輕,污染不重。合并傷:尺骨莖突骨折6例,跟骨骨折4例,踝關節骨折3例。開放骨折急診手術,閉合骨折傷后至手術時間2～5 d。

1.3 手術方法 臂叢麻醉或全身麻醉。患肢上臂近端上止血帶(30 kPa)。① 5例采用閉合復位外固定架結合有限克氏針內固定治療。術前評估能夠手法復位或手法結合撬撥復位者,先在第2掌骨及橈骨中下段鉆孔擰入外固定針,利用外固定架沿橈骨縱軸牽引恢復橈骨高度,利用關節囊韌帶的張力使骨折塊聚攏,大體復位;再利用克氏針撬撥復位,必要時有限切開關節囊,暴露殘余的移位骨折塊,復位并克氏針固定。② 20例采用有限切開復位外固定架結合有限克氏針內固定治療,其中單純背側有限切開4例,單純掌側有限切開7例,掌側聯合背側有限切開9例。術前評估無法手法及克氏針撬撥者或手法及撬撥復位不成功者,選擇掌側、背側切口或掌側聯合背側切口。充分暴露關鍵骨折塊,給予復位、克氏針固定。腕關節盡可能恢復理想的尺偏角13°～30°與掌傾角4°～22°。第2掌骨及橈骨中下段分別鉆孔,擰入外固定針,連接外固定架。關節面復位后干骺端有骨缺損者取自體髂骨(12例)或同種異體骨(13例)植骨。

1.4 術后處理 常規使用頭孢一代抗生素預防性抗感染治療24 h。定期更換敷料,術后2周拆線。針道每天乙醇消毒,預防針道感染。術后早期即在醫生指導下進行個體化鄰近關節功能鍛煉,預防鄰近關節僵硬。術后1 d及2、4、8、12周定期攝X線片復查,以后1年內每3個月復查1次,1年后每半年復查1次。根據骨折術后穩定性的情況,于術后2～4周調節外固定架關節樞紐至腕關節功能位,術后4～6周拔出克氏針,松解腕關節樞紐同時進行腕關節功能鍛煉;8～12周X線片顯示骨折線消失、有骨痂形成時去除外固定支架,逐漸加強功能鍛煉。

1.5 評價標準 根據Steward et al測量方法比較術前、術后即刻、去除外固定架即刻、末次隨訪時X線片的橈骨高度、掌傾角、尺偏角及橈腕關節面平整度。去除外固定架即刻及末次隨訪時記錄患者腕關節活動范圍,并與健側對比。末次隨訪時,腕關節根據Dienst et al功能評估標準評定療效。

2 結果

25例均獲得隨訪,時間12～24個月。骨折均愈合,時間10～20周。術后即刻的尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈骨關節面臺階與術前比較均有明顯好轉(t尺偏角=11.23,t掌傾角=15.28,t橈骨高度=17.36,t橈骨關節面臺階=13.25,均P<0.05 );去除外固定架即刻與術后即刻比較無明顯變化(t尺偏角=3.85,t掌傾角=4.25,t橈骨高度=3.46,t橈骨關節面臺階=3.85,均P>0.05);末次隨訪時與去除外固定架即刻比較無明顯變化(t尺偏角=3.02,t掌傾角=2.85,t橈骨高度=3.29,t橈骨關節面臺階=2.86,均P>0.05)；見表1。去除外固定架即刻患肢腕關節活動度與健側比較差異有統計學意義(P<0.05),末次隨訪時患側腕關節活動度與健側比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。3例術后1～3周出現針道淺表感染,給予局部換藥后治愈;3例早期出現部分克氏針松動,進一步隨訪未發現脫出;1例開放骨折患者出現傷口深部感染,經換藥等處理后傷口延遲愈合,術后12個月腕關節Dienst功能評分差,手腕活動度差,握力下降明顯。本組均無外固定架松動及醫源性骨折等發生。末次隨訪時,根據腕關節Dienst et al功能評估標準評定療效:優16例,良5例,可3例 ,差1例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 中青年橈骨遠端骨折特點及治療方式選擇

圖1 患者,男,39歲,車禍傷致右橈骨遠端骨折(AO 分型C3.2 型) A.術前X線片,顯示橈骨遠端粉碎性骨折;B.術前三維CT,顯示橈骨遠端背側有粉碎性骨折塊,掌側有一大塊骨折塊伴翻轉;C.術后1個月X線片,顯示橈骨遠端骨折復位好;D.術后6個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合,尺偏角恢復好,掌傾角稍差;E.術后6個月右腕背伸無明顯受限,掌屈輕度受限,右前臂旋前及旋后無受限

表1 橈骨遠端不同時間點影像學結果比較±s)

與術前比較:*P<0.05

表2 腕關節活動度患肢與健側比較

與健側比較:*P<0.05

中青年橈骨遠端骨折多系高能量損傷[1],多為不穩定性骨折,其特點為橈骨遠端嚴重粉碎性骨折,掌側、背側皮質嚴重粉碎及關節面平整性破壞,同時伴有皮膚、軟組織的嚴重損傷。C3型骨折多移位明顯,關節面塌陷,橈骨短縮,橈骨遠端碎成背側中間骨塊、掌側中間骨塊、橈骨莖突骨塊,可能伴有骨塊翻轉,骨折是否解剖復位是影響預后的重要因素。部分患者通過手法復位困難,即便手法復位達到較理想的復位也很難維持,易導致復位的丟失。有報道[2-3]認為,橈骨遠端骨折通過切開復位掌側鋼板固定,達到早期穩定關節,術后效果較好。盧道云 等[4]報道34例外固定支架結合經皮交叉穿針固定治療不穩定型橈骨遠端骨折,能解剖復位,固定可靠,但其C3型骨折只有4例。中青年橈骨遠端C3型骨折復位難度大,遠端粉碎性骨折塊單純鋼板螺釘固定不夠牢固,早期功能鍛煉易松動,再次移位的風險大;如單純使用外固定架固定,小骨折塊無法固定,易引起碎骨片再次移位,影響外固定強度,導致固定失敗[5]。Tsai et al[6]報道采用外固定支架維持復位再結合掌側鋼板固定治療橈骨遠端C3型骨折,方法簡單,固定效果好,可減少術中射線暴露次數,但鋼板螺釘增加了費用,需二次住院行內固定取出。

3.2 手術技巧及療效 針對中青年橈骨遠端C3型骨折,我們采用閉合撬撥復位或掌側、背側、掌背側聯合有限切開復位,多枚克氏針固定結合外固定支架治療。術前通過X線片及CT三維重建判斷骨折塊的數量、移位方向及程度以及關鍵骨折塊的部位,為術前計劃提供幫助;根據術前影像學資料的判斷,估計能否閉合復位,對于嚴重粉碎性骨折伴明顯移位和骨折塊翻轉,則直接有限切開復位,避免盲目閉合復位、耽誤手術時間。根據骨折塊的位置選擇掌側、背側或掌背側結合,盡量解剖復位,再根據骨折塊的數量決定使用克氏針的數量(術中使用克氏針2～5枚)。克氏針價格便宜,二次取出不用住院,節約費用及醫療資源。外固定架通過支架的牽張作用恢復橈骨高度,需避免牽引過度,對關節面提供持續牽引力維持復位,但對于恢復關節的作用不大。掌側骨折塊的復位對于穩定下尺橈關節、恢復橈腕關節的平整性非常重要,單獨應用外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折,很難固定掌側骨折塊,術后可能出現復位的丟失,后期出現骨折的再移位[7]。如合并有骨缺損,術中需植骨,本組術中12例植入自體髂骨,13例植入同種異體骨。本組采用閉合撬撥復位或掌側、背側或掌背側聯合有限切開復位,多枚克氏針固定結合外固定支架治療中青年橈骨遠端C3型骨折,取得了較好的療效。

3.3 術后注意事項 因中青年橈骨遠端C3型骨折患者系嚴重的粉碎性骨折,術后腕關節功能鍛煉時間較簡單骨折有所推遲,一般術后4～6周拔除克氏針,術后8～12周去除外固定支架。術后4～6周松解腕關節樞紐同時進行腕關節功能鍛煉,少數延長至更長時間,最長者為術后3個月。本組1例系開放骨折,術后出現感染,骨折延遲愈合,去除外固定架時間較晚。對于復雜的橈骨遠端骨折,沒有充分的證據表明哪種治療方法最優,均有其缺點[8]。外固定支架的缺點:患者生活不方便,本組3例出現針道淺表感染,給予局部換藥后治愈,但降低了治療效果;提示需重視外固定針孔的護理及出院詳細告知注意事項。其中1例術后手腕活動度差,握力下降明顯,可能與術后過度牽引有關,文獻也有相關報道[9-10]。 我們認為,對于中青年橈骨遠端骨折,術前反復仔細評估關鍵骨塊移位情況,根據情況選擇閉合撬撥復位或掌側、背側、掌背側結合有限切開復位,多枚克氏針固定聯合跨腕外固定支架治療可取得較好療效。但本研究病例數較少,仍需更大樣本的進一步研究。

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(接收日期:2017-05-07)

External fixation combined with limited internal fixation in treatment of middle-aged and young type C3 of distal radius fractures

LIUDong,LANJia-ping,YANGBo,MINing,LUOBin,SUDeng,LILei

(SectionⅠ,DeptofOrthpaedics,SuiningCentralHospital,Suining,Sichuan629000,China)

Objective To discuss the surgical techniques and clinical curative effect of the treament of distal radius fracture of middle-aged and young with limited open reduction and wires internal fixation combined with external fixation. Methods Closed poking reduction, volar and/or dorsal limited open reduction and Kirschner wire internal fixation combined with external fixation were used to treat 25 cases of young and middle-aged of type C3 fractures of the distal radius, the wrist X-rays and CT scan+3D reconstruction were performed in all patients before surgery, and then underwent surgical treatment after improvement of soft tissue condition. There were 5 cases with closed reduction;20 patients with limited open reduction, including 4 cases of simple dorsal incision limited, 7 cases of pure limited volar incision, 9 cases of volar joint dorsal incision. Results All the 25 patients were followed up for 12～24 months,and got bone union in 10～20 weeks. Three cases were infected with superficial sinus pin, and they were cured by local wound dressing. There were 3 cases of Kirschner wire loosening at the early time, but were not found prolapsing at the further follow-up. There was 1 case of open fractures deep wound to be infected after operation, which was delayed healing by wound dressing.According to Dienst et al functional evalution standard, the wrist joint function evalation was excellent in 16 cases,good in 5,fair in 3 and poor in 1. Conclusions For young and middle-aged of type C3 fractures of the distal radius, flexible choice closed poking reduction, volar and/or dorsal limited open reduction and wires internal fixation combined with external fixation treatment, small trauma, good reduction, fixation is reliable, good curative effect can be obtained.

fractures of the distal radius; external fixators;limited internal fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.035

遂寧市中心醫院骨科一病區,四川 遂寧 629000

劉 東,男,碩士,主治醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:liudongsuining@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0358-04