足背三葉草狀皮瓣吻合移植修復相鄰指皮膚缺損的療效

初殿偉, 王 瑋, 王海濤, 楊術旺

·臨床論著·

足背三葉草狀皮瓣吻合移植修復相鄰指皮膚缺損的療效

初殿偉1, 王 瑋2, 王海濤3, 楊術旺4

目的 探討足背三葉草狀皮瓣修復相鄰指皮膚缺損的臨床效果。方法 對15例相鄰指皮膚缺損患者應用足背三葉草狀皮瓣修復治療。結果 患者均獲得隨訪,時間6～12個月。13例皮膚缺損修復后愈合良好；2例皮瓣邊緣部分壞死,經生肌膏換藥3周后皮緣愈合。結論 足背三葉草狀皮瓣修復相鄰指皮膚缺損具有較好的效果。

三葉草狀皮瓣;手損傷;皮膚缺損;相鄰指

外傷會導致手指的皮膚缺損和功能受限,其中皮膚缺損較為常見。由于手部皮膚解剖結構特殊,皮膚的伸展性和舒張性有限,皮膚缺損后很難靠自身局部皮膚直接縫合,單一指的皮膚缺損可以應用鄰指皮瓣或隨意皮瓣修復[1-3],而多指同時出現皮膚缺損會給臨床修復帶來嚴峻的考驗。2010年7月～2015年8月,我們應用足背三葉草狀皮瓣移植修復15例相鄰指皮膚缺損患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組15例,男9例,女6例,年齡24～52歲。電鋸傷7例,機器碾壓傷5例,重物砸傷3例。相鄰3指背側皮膚缺損11例,相鄰2指背側皮膚缺損4例。一期手術時間：在患者入院完善術前檢查后當即進行,一般控制在傷后6 h以內。二期手術時間選擇在一期手術后2～3周,皮膚壞死缺損范圍界限清楚；并且在二期手術前常規應用多普勒探查血管走行,在血管體表投影處做出標識,以備術中參考。

1.2 治療方法 全身麻醉下手術。供區和術區肢體分別綁扎止血帶,術區擴創去除壞死組織并修剪皮緣。探查指伸肌腱缺損情況,采取肌腱移植修復缺如的肌腱,量取并設計皮瓣大小和形狀。根據受區皮瓣形狀,在供區設計3.0 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm足背三葉或二葉狀皮瓣。按皮瓣設計切取：以脛前動脈、足背動脈為蒂切取足背三葉或二葉皮瓣,通過顯露脛前動脈并延續找出跗內側動脈,向外游離見一血管入皮支進入皮瓣。切開皮瓣跖側緣,保護血管皮穿支將皮瓣移出。在足背動脈近段找到跗外側動脈,將跗外側動脈及其皮支連同組織一起包含在皮瓣內。沿設計線從皮瓣遠側切開,顯露足背動脈的足底深支及其伴行靜脈并將其結扎切斷。向內側牽開足拇長伸肌腱,向外側牽開趾長伸肌腱,沿骨膜和韌帶淺面向近段分離,此時見足背動脈起始端在距骨下緣斜向外呈C字走行,跨越第3楔骨外側緣再斜向第1跖間隙,完全分離血管蒂,此時即成以脛前動脈、足背動脈為蒂的足背三葉草狀皮瓣。切取的皮瓣與鼻咽窩區橈動脈終末支及腕背區頭靜脈行動靜脈血管吻合。足背皮瓣供區做皮下游離,并于外側設計局部轉移皮瓣覆蓋,足背內外側區取同側小腿全厚皮片縫合打包,局部包扎固定。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。13例皮膚缺損修復后愈合良好；2例皮瓣邊緣部分壞死,經生肌膏換藥3周后皮緣愈合。

3 典型病例

患者,女,46歲,因被機器碾壓致右手損傷,示、中、小指骨折碎骨游離,環指末節指體缺如,肌腱斷裂缺損,伴活動性出血,示、中、環指皮緣組織不整齊并伴有缺損,創面污染嚴重。X線片顯示右手示指、中指、小指指骨骨折。急診在臂叢麻醉下行清創探查、骨折復位固定、血管神經探查吻合術、環指殘端修整術。以凡士林紗布覆蓋缺損創面、干紗布包扎。二期視指體成活情況和皮緣壞死界限清楚后手術治療。術后2周患者示、中、環指背側皮膚壞死和缺損區域界線清晰,行肌腱移植術,設計并切取足背三葉草狀皮瓣修復創面。術后6個月隨訪,患者手部皮膚缺損區創面愈合良好。見圖1。

4 討論

4.1 足背三葉草狀皮瓣的特點 足背三葉草狀皮瓣由于其外形與三葉草相似而得名,是軸型皮瓣中的游離皮瓣,由一條血管的3個皮穿支供給3個皮瓣血供,分別以各自的皮穿支為軸心血管切取皮瓣。由于每個皮瓣都有軸心血管,對皮瓣切取的長度和寬度可以根據軸心血管的供給面積決定,在外形和長寬比例上可以根據受區創面的大小、形狀以及受區動靜脈的情況靈活掌握。臨床上此類皮瓣多應用于先天性并指畸形指蹼重建[4],而多個相鄰指的皮膚缺損,由于其外形和血供特點與足背三葉草狀皮瓣相似度高,將其應用于相鄰指皮膚缺損的修復具有一定的可行性和適用性。

4.2 足背三葉草狀皮瓣的設計 足背三葉草狀皮瓣的設計理念遵循軸型皮瓣的設計特點,即從點、線、面三方面入手。以本組的典型病例為例:我們分別于足背內側、第1跖背、足背外側區設計三葉草狀皮瓣,其中足內側區皮瓣以舟骨結節為皮穿出點,以內踝、舟骨結節與第1跖骨頭三點連線為皮瓣設計軸線,向外至脛前肌內緣、向內至足內側,皮瓣大小6.0 cm×2.5 cm;第1跖背區皮瓣近端自跖跗關節,遠側至第1、2趾蹼間,內側以足拇長伸肌腱為界,外側至第3跖骨內緣,以第1跖背動脈體表投影為其縱軸,皮瓣大小8.0 cm×3.0 cm;足外側區皮瓣以趾短伸及外側緣、骰骨結節附近為皮穿出點,通過跗外側動脈穿出點的縱行線為皮瓣設計軸線,向兩邊設計皮瓣,大小約5.0 cm×2.5 cm。在皮瓣的設計過程中,我們認為皮瓣的點、線設計尤為重要,只有把點、線設計精細,才能保證整個皮瓣有正常的血供;而對面的設計是通過受區創面缺損的形狀、大小,以及軸心血管走行和灌注面積來決定的,本組中有2例患者出現皮瓣皮緣壞死,與皮瓣的大小即面的設計供血不足有一定的關系。

圖1 患者大體及影像學資料 A．一期術前外觀,示指、中指、環指畸形,骨質、肌腱外露;B．一期術前X線片,顯示右手示指、中指、環指骨折斷端移位明顯;C．二期手術清創后皮膚缺損區呈三葉草狀;D．足背部皮瓣設計,大小分別為6.0 cm×2.5 cm、8.0 cm×3.0 cm、5.0 cm×2.5 cm;E．皮瓣切取術后,箭頭為脛前血管蒂,由3個分支供給3個屬支皮瓣,外形呈三葉草狀;F．術后6個月外觀,相鄰示、中、環指皮膚缺損受區愈合良好,足背供區愈合良好

4.3 足背三葉狀皮瓣切取技巧 足背三葉草狀皮瓣的切取要分別對3條穿支支配區域做個性化的設計,所取皮瓣要比受區創面大10%～20%。我們分別以足內側區皮瓣、第1跖背皮瓣、足背外側區皮瓣進行分別切取。術者應熟悉局部解剖,對血管蒂部及軸心血管的選取要提前預判,術前可以通過多普勒術前探查并定位血管走行,在切取皮瓣過程中應充分了解每條軸心血管的走行和毗鄰關系。我們一般按照順藤摸瓜的方式先找到軸心血管蒂部,再以血管蒂為根基,逐漸找到其他軸心血管;還應考慮血管有變異情況,在術前要充分預判,術中再根據具體情況適當調整。切取過程中對皮瓣的形狀、大小、厚度均要提前預判,在穿支入皮部位分離要極為小心,如有損傷會直接影響到整個皮瓣的成活,這也是手術的關鍵。在軸心血管的游離過程中應在同一層次剝離,不可將血管與皮瓣分離,否則血管吻接術后可能發生血管危象。

[1] Acar M A,Guzel Y, Gulec A, et al. Reconstruction of multiple fingertip injuries with reverse flow homodigital flap[J]. Injury, 2014,45(10):1569-1573.

[2] Rodriguez-Vegas M. Medialis pedis flap in the reconstruction of palmar skin defects of the digits[J]. Ann Plast Surg, 2014,72(5):542-552.

[3] Tang J B, Elliot D, Adani E,et al. Repair and reconstruction of thumb and finger tip injuries a global view [J]. Clin Plastic Surg, 2014,41(3):325-359.

[4] 陶忠生,馮亞高,田帥男,等. 三葉草狀皮瓣重建先天性并指指蹼[J]. 實用骨科雜志,2011,17(10):921-923.

(接收日期:2017-02-14)

The effect of dorsal foot with trefoil flap transplantation to repair adjacent fingers skin defect

CHUDian-wei,WANGWei,WANGHai-tao,YANGShu-wang

(1DeptofOrthopaedics,ArmedPoliceCorpsHospitalofTianjin,Tianjin300162,China;4DeptofGraduateStudents,LogisticsUniversityofPeople′sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China)

Objective To explore the clinical effect of the dorsal foot with trefoil flap to repair the adjacent fingers skin defect. Methods The 15 cases of adjacent fingers skin defect were used the dorsal foot with trefoil flap to repair. Results All patients

follow-up for 6～12 months. 13 cases healed well after skin defect repair, 2 cases of skin flap edges necrosis, the cream dressing healed well for 3 weeks. Conclusions The dorsal foot trefoil flap for repairing adjacent fingers skin defect provides good effect.

trefoil flap;hand injuries;skin defect;adjacent fingers

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.024

武警后勤學院中心實驗室開放基金(編號:2015ZXKF03)

1武警天津市總隊醫院骨科,天津 3001622武警后勤學院生化教研室,4研究生處,天津 3001623張掖市手足創傷骨科醫院骨科,甘肅 張掖 734000

初殿偉,男,碩士,副主任醫師,科副主任,主要從事四肢骨折與軟骨組織工程研究,E-mail:chadway111@163.com; 楊術旺,男,副教授,通訊作者,主要從事創傷研究,E-mail:ysw022@126.com

R 622.1; R 658.2

A

1008-0287(2017)03-0332-03