帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定治療陳舊性腕舟骨骨折

胡阿威,夏訓良,夏春明,何振華,汪 平,徐 明,劉 勝

·臨床論著·

帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定治療陳舊性腕舟骨骨折

胡阿威,夏訓良,夏春明,何振華,汪 平,徐 明,劉 勝

目的 探討帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定治療陳舊性腕舟骨骨折的臨床療效。方法 將40例陳舊性腕舟骨骨折患者按治療方法不同分為自體骨移植加Herbert螺釘內固定組(A組,20例)和帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定組(B組,20例),比較兩組手術時間、骨折愈合時間、術后6個月腕關節功能Krimmer評分。結果 患者均獲得隨訪,時間6個月～2年。手術時間:A組為(52.3±9.4)min,短于B組的(88.5±9.5)min,差異有統計學意義(P<0.05)。骨折愈合時間:A組為(17.3±2.2)周,長于B組的(12.4±2.3)周,差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月腕關節功能Krimmer評分:A組為(83.5±7.4)分,低于B組的(96.8±7.5)分,差異有統計學意義(P<0.05)。結論 帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定術操作簡便、創傷小、療效滿意,是治療陳舊性腕舟骨骨折的有效方法。

腕舟骨骨折;血管筋膜蒂;橈骨莖突骨瓣;Herbert螺釘

陳舊性腕舟骨骨折是腕部常見損傷,常因腕舟骨特殊解剖、早期漏診和治療不當所致,雖然治療方法較多,但至今尚無公認的治療金標準。2012年5月～2016年6月,我們采用帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定治療陳舊性腕舟骨骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組40例,男35例,女5例,年齡18～53歲。左側10例,右側30例;均為單側、陳舊性腕舟骨骨折。摔傷32例,交通傷8例。臨床表現:腕部疼痛,背伸及橈偏時疼痛加重;鼻煙窩壓痛,縱向橈偏擠壓痛,腕關節活動受限。X線及CT檢查顯示骨折線清晰、增寬,斷端硬化、骨吸收或囊性變。按照治療方法不同分為兩組:① 自體骨移植加Herbert螺釘內固定組(A組)20例,男18例,女2例,年齡 18～52歲;左側4例,右側16例。② 帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定組(B組)20例,男17例,女3例,年齡 19～53歲;左側6例,右側14例。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。傷后至手術時間1～6個月。

1.2 治療方法 臂叢神經阻滯麻醉下手術。經鼻咽窩作腕部橈側直切口,長3～4 cm,逐層切開軟組織,勿用電刀,沿途結扎小血管分支,保護橈動脈及其分支、頭靜脈及橈神經淺支,向兩側牽開拇長伸肌腱、拇短伸肌腱及拇長展肌腱,縱向切開腕背側韌帶及關節囊,顯露并清理腕舟骨骨折端,制造新鮮骨折創面。

1.2.1 A組 切取橈骨莖突橈側皮質下松質骨,將松質骨置于清理后腕舟骨骨折端軟骨下空隙處,復位骨折端,維持復位位置,導針穿入骨折兩斷端,空心鉆開口,將1枚合適長度的Herbert螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質內,逐層縫合關閉切口。

1.2.2 B組 直視下復位骨折端,沿腕舟骨背側面縱軸跨過骨折線鑿一個約長10 mm、寬5 mm、深 5 mm的槽備用,再在橈骨莖突鑿一條與上述骨槽大小一致的骨瓣。從近端向遠端掀起骨瓣,盡量保護骨瓣表面的血管網及骨膜,切取骨膜應大于骨瓣 2 mm。向遠端游離血管蒂時,盡可能多帶筋膜組織,將帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入舟狀骨骨槽中,維持復位位置。導針穿入骨折兩斷端及嵌入的骨塊,空心鉆開口,將1枚合適長度的Herbert螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質內,必要時可用1枚克氏針固定嵌入的骨瓣,并將骨瓣表面軟組織與周圍關節囊縫合以加強穩定性,關閉切口。

1.3 術后處理 術后進行預防感染、消腫、改善微循環治療,禁用止血治療。患肢腕關節中立位、手功能位前臂石膏托外固定2周,傷口拆線后更換前臂管形石膏繼續外固定6～10周。患者疼痛緩解后即開始患肢功能鍛煉,6個月內避免患肢持重。定期行X線、CT復查。兩組Herbert螺釘均不取出。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6個月～2年。兩組患者切口均一期愈合,無切口感染及皮膚壞死發生。兩組手術時間、骨折愈合時間、術后6個月腕關節功能Krimmer功能評分[1]見表1。A組手術時間短于B組,差異有統計學意義(P<0.05);B組骨折愈合時間、術后6個月腕關節功能Krimmer評分優于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 陳舊性腕舟骨骨折的特點及治療原則 腕舟骨骨折多為腕背伸、橈偏及旋前暴力所致[2],可引起腕關節疼痛、活動受限、握力下降等。急性損傷治療方案較明確,因早期漏診率高及處理不當,陳舊性腕舟骨骨折較多見,尤其是腕舟骨腰部及近端骨折。而陳舊性腕舟骨骨折一直是臨床治療難題,目前尚無統一的有效治療方案。由于腕舟骨80%為關節軟骨覆蓋[3],舟骨結節部及腰部背側韌帶附著處的滋養血管提供由遠端向近端的血供;近端血供少,一旦骨折,因血供大部分破壞,易致骨不連和骨壞死;同時舟骨跨越腕中關節,腰部窄細,承受剪力大,為生物力學薄弱處,易致骨折或骨折端的不穩定,影響骨折愈合。因此,陳舊性腕舟骨骨折的治療原則重在改善血供和牢固固定。

與A組比較:*P<0.05

圖1 患者,男,20歲,陳舊性右腕舟骨骨折 A.術前X線片,顯示右腕舟骨腰部陳舊性骨折,骨折線增寬,斷端骨吸收、囊性變;B.術后3 d X線片,顯示骨折端對位對線良好、螺釘位置良好、骨瓣在位;C.術后8周X線片,顯示骨折端對位對線良好、骨折線模糊;D.術后12周X線片,顯示骨折端對位對線良好、骨折線消失

3.2 帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內固定術優點 橈動脈經橈骨前方繞過莖突遠端,斜過拇長展肌與拇短伸肌深面至鼻煙窩,在鼻煙窩內深筋膜上,橈動脈于莖突下方(1.2±0.2)cm 處向尺側發出一較粗的腕背支,向近端或直接由橈動脈主干發出返回莖突部的分支,解剖位置比較恒定。本術式設計的帶血管筋膜蒂內包含橈動脈返支,提供了帶血管筋膜蒂的橈骨莖突骨瓣,移植后能改善腕舟骨血供,移植后的外骨膜生發層具有良好的成骨效應。骨瓣表層皮質骨有足夠的硬度可起到支撐和固定作用,深層松質骨含有大量成骨細胞,且不斷產生種子細胞可與腕舟骨對接,直接形成骨橋,不需要游離植骨時爬行替代過程,又可與腕舟骨建立血運,改善舟骨血供,加速骨折愈合。該術式實際上是有血供的活骨移植,通過嵌入骨折端的骨瓣,起著骨傳導和骨誘導作用,同時提供骨折端豐富血供,促進骨折愈合,為后期腕關節功能恢復奠定了基礎。采用該骨瓣的優點有:① 操作簡便,無需吻合血管;② 橈動脈莖突返支位置表淺,血管恒定、變異少,易于尋找,不犧牲橈動脈主干;③ 帶血管筋膜蒂較單純血管蒂血供更可靠、不易損傷,血供豐富,促進了骨折愈合;④ 適用于陳舊性腕舟骨骨折及其延遲愈合、不愈合、部分骨壞死;⑤ 同一切口內完成取骨、植骨、復位和內固定手術,骨瓣鄰近腕舟骨、轉位方便,且對供區結構影響不大,患者易于接受。

Herbert螺釘是一種雙頭空心自攻鈦合金螺釘,中間光滑金屬桿,兩端螺紋不等距,首端螺距大于尾端螺距,通過不同螺紋對骨折端產生加壓作用。該螺釘固定技術手術操作簡單,螺釘埋入骨內無需二次手術取出;螺桿直徑較細、減少了骨質切割和骨塊破裂,又可使骨折塊間雙向加壓、緊密接觸,固定牢靠,可維持良好的復位位置,提高了骨折愈合率[3]。

3.3 注意事項 ① 簡單驅血,使深部小血管充盈,利于尋找血管筋膜蒂及切取骨瓣;不刻意暴露游離橈動脈莖突返支,應保留返支血管蒂周圍適當寬度的筋膜蒂,可防止損傷血管蒂,增加微循環血流。② 因反復進釘會破壞骨質、影響固定牢固,故應減少進釘次數,盡可能一次置釘成功。對置釘的位置和長度要求沿舟骨中心長軸線置釘,才能達到力學的穩定,且其在近端和遠端位于關節面下2 mm,可達到最佳效果,較長螺釘力學穩定性優于短螺釘。為防止擰入螺釘時骨折移位,可平行導針置入另1枚克氏針固定。另外,選用螺釘長度要比舟骨短3～4 mm,避免穿出舟骨[4]。③ 術中徹底清理骨折端,清除骨折端肉芽組織、機化及硬化骨組織至創面滲血,制造新鮮粗糙骨折創面;恢復腕舟骨軸線,盡可能保留莖突;消除骨折處縫隙,必要時在Herbert釘固定的同時增加細克氏針固定骨折端或骨瓣,增加骨折端抗旋轉力及骨瓣與腕舟骨的緊密接觸,針尾留皮外,術后4～6周拔除克氏針。④ 術中鑿取骨槽或骨瓣時,可先行細克氏針沿邊緣鉆排孔,再行微型骨刀輕柔鑿取之。鑿取骨瓣時應自近端向遠端撬起,保護好骨瓣表面的血管網和骨膜,防止骨膜與骨質分離。骨瓣植入骨槽后勿高于舟骨關節面,防止后期腕關節疼痛。⑤ 因陳舊性腕舟骨骨折愈合困難,術后須前臂石膏外固定8～12周,堅強內固定輔以石膏外固定為骨折端提供絕對穩定環境,同時減少橈骨及遠排腕骨對舟骨的撞擊,有助于骨折斷端血管長入,利于骨折愈合;對于合并韌帶等軟組織損傷,石膏外固定也利于軟組織修復。

[1] Krimmer H,Wiemer P,Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint mediocarpal partial and totalarth rodesis[J]. Handchir Mik Rochir Plast Chir, 2000,32(6):369-374.

[2] 洪海森, 郭林新, 洪加源. 經皮Herbert螺釘治療腕舟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(6): 676-677.

[3] 洪加源, 林達生, 練克儉, 等. 兩種內固定方式治療腕舟骨骨折的臨床療效對比[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):287-289.

[4] 王海生, 李長江, 張國文, 等. 應用AO ? 3.0 mm雙頭空心加壓螺釘經皮內固定治療腕舟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(6):647-648.

(接收日期:2017-05-06)

Treatment of old scaphoid fracture with radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation

HUA-wei,XIAXun-liang,XIAChun-ming,HEZhen-hua,WANGPing,XUMing,LIUSheng

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,HubeiProvincialCorpsHospital,ChinesePeople′sArmedPoliceForces,Wuhan,Hubei430061,China)

Objective To explore the clinical efficacy of treatment of old scaphoid fracture with radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation. Methods There were 40 patients of old scaphoid fractures. They were divided into autogenous bone graft and Herbert screw internal fixation group (group A) and radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation group (group B).Twenty patients each group, the clinical effect was evaluated by comparing in operation time,fracture healing time and the wrist function Krimmer score of 6 months after surgery between two groups. Results All patients were followed up for 6～24 months.The operation time was (52.3±9.4) min in group A and (88.5±9.5) min in group B, group A was shorter than group B (P<0.05). The fractures healing time was (17.3±2.2) weeks in group A and (12.4±2.3) weeks in group B, group B was shorter than group A (P<0.05). The wrist function Krimmer score of six months after surgery was (83.5±7.4) points in group A and (96.8±7.5) points in group B, group B was better than group A (P<0.05). Conclusions It is an effective method for the treatment of old scaphoid fractures with simple operation, less trauma and satisfactory efficacy for radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation.

scaphoid fractures; vascular fascia pedicle; radial styloid bone flaps; Herbert screw

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.023

武警湖北省總隊醫院骨二科,湖北 武漢 430061

胡阿威,男,博士,主治醫師,主要從事創傷骨科、脊柱及關節外科研究,E-mail:13986111269@163.com

R 683.41 ; R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0329-03