類風濕關節炎中西醫治療研究進展

羅昊++林麗

摘要：通過對CNKI近10年來的有關類風濕關節炎文獻資料進行檢索研究，主要從中醫辨證分型分期論治、專病專方、中醫外治、名醫經驗方面，以及西醫治療、中西醫結合治療等方面，對類風濕關節炎的治療研究進展作了全面總結。認為中西醫結合療法對類風濕關節炎的治療有明顯優勢，既能提高臨床療效，又可減輕西藥毒副作用。隨著中西醫結合研究的進一步深入，對本病的治療方法和手段會更具多樣性和有效性，有望達到更為理想的臨床效果，提高患者的生存質量。

關鍵詞：類風濕關節炎；中醫藥；中西醫結合；治療；綜述

中圖分類號：R5932文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）07-0078-04

類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種以滑膜關節慢性炎癥性病變為主要表現的全身性自身免疫性疾病。臨床上多以緩慢隱匿的方式起病，主要侵犯外周關節，導致關節結構破壞、畸形和功能喪失，后期可累及心肺等其他系統。[1]中醫古籍中有類似RA的病名記載，如“白虎歷”、“歷節風”、“鶴膝風”等，據其臨床表現，歸為中醫“痹病”范疇。《黃帝內經》最早將痹證分為行痹、痛痹和著痹，并指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹”為其基本病機。現將近10年來RA的中醫、西醫及中西醫結合治療研究進展綜述如下。

1中醫藥治療

11辨證論治

111分型論治李微[2]將RA辨證分為濕熱痹阻（方予身痛逐瘀湯加減）、寒濕痹阻（方予烏頭湯加減）、痰瘀痹阻（方予宣痹湯加減）、肝腎虧虛（方予獨活寄生湯加減）4種證型進行治療。毛敏等[3]將RA分為風寒濕痹、風濕熱痹、尪痹3個證型，其中風寒濕痹證根據風、寒、濕邪氣偏盛的不同又分為行痹（予防風湯加減）、痛痹（予烏頭湯加減）、著痹（予薏苡仁湯加減）3型治療，風濕熱痹證予白虎湯加減，尪痹予獨活寄生湯加減。孫吉友[4]將RA分為腎陽虧虛、寒濕閉阻證（方予真武湯與獨活寄生湯加減），腎陰虧虛、濕熱痹阻證（方予鱉甲湯加減），脾虛濕困、氣虛血瘀證（方予圣愈湯加減），肝腎虧虛、痰瘀痹阻證（方予鹿茸大補湯加減）4種證型進行治療。婁多峰[5]將RA分為氣血虧虛證（方予黃芪桂枝青藤湯加減）、風寒濕痹證（方予通痹湯加減）、寒邪痹阻證（方予頑痹寒痛飲加減）、風濕熱痹證（方予清痹湯加減）、熱邪痹阻證（方予歷節清飲加減）、寒熱錯雜證（方予頑痹形羸飲）、瘀血痹阻證（方予化瘀通痹湯加減）7種證型進行治療。

112分期論治在西醫分期診斷基礎上進行中醫辨證論治方面，張春馀[6]認為，RA初期、活動期多為熱毒痰瘀痹阻，治宜清熱解毒、化痰逐瘀，常用金銀花、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、黃柏、忍冬藤、雞血藤等藥物；晚期、穩定期多為脾腎陽虛、痰瘀互結，治宜溫補脾腎、化痰通瘀，常用陽和湯、烏頭湯、補中益氣湯、腎氣丸化裁。吉海旺[7]將 RA 分為急性期、亞急性期、慢性期進行辨治論治，其中，急性期辨證分為濕熱傷腎證（治以清熱祛風、補腎活血，用自擬風濕0號方加減）、風寒濕阻證（治以溫經散寒、祛風除濕，方用烏頭湯加減）和風濕熱郁證（治以清熱除濕、疏風通絡，用自擬風濕0號方去補腎藥，加疏風清熱藥）進行治療；亞急性期辨為腎虛寒侵（治以祛風除濕、補腎活血，用自擬風濕Ⅰ號方加減）治療；慢性期辨證分為腎虛血瘀證（治以補腎活血、通絡止痛，用自擬風濕Ⅱ號方加減）、肝腎陰虛證（治以補益肝腎、活血通絡，用自擬風濕Ⅱ號方減補腎陽藥，加用補陰藥）進行治療，并認為RA亞急性及慢性期均可見肝腎陰虛證。郭會卿[8]將RA分為初期（活動期）、早中期、中后期、晚期（穩定期）進行辨治，認為初期多為濕熱痹阻，治宜清熱解毒、祛濕通絡，方用四妙合劑；早中期多為寒濕痹阻，治宜散寒除濕、溫經蠲痹，方用溫經蠲痹湯；中后期多為脾胃虛寒，治宜健脾除濕、通經活絡，方用溫中除痹方；晚期多為肝腎虧虛，治宜益腎壯督、蠲痹通絡，方用類風濕合劑。何世東[9]將RA分為急性期和緩解期進行辨治，急性期祛風寒濕熱邪為主，治以桂枝芍藥知母湯加減；緩解期扶正為主，祛邪為輔，治以黃芪四君湯合右歸飲加減。

113專病專方鄒蘊玨[10]將60例RA患者隨機分為治療組（予桂枝芍藥知母湯加味）和對照組（予雷公藤多苷片）各30例進行觀察治療，結果治療組總有效率8667%，高于對照組（P<005）。周彩云[11]等將120例RA濕熱毒痹證患者隨機分為治療組（四妙消痹湯組）和對照組（甲氨蝶呤組）各60例觀察治療，結果治療組有效率923%，高于對照組（P<005）。吳炅[12]將97例患者按2：1比例隨機分為治療組（補腎逐瘀湯組）65例、對照組（雷公藤多甙片組）32例觀察治療，結果治療組總有效率8308%，高于對照組（P<005）。李釗偉[13]將69例RA患者隨機分為兩組，其中治療組（予五子三藤湯）35例，對照組（予甲氨蝶呤）34例，結果治療組總有效率為8571%，高于對照組。

114外治療法中醫外治療法是針對RA治療的主要輔助手段之一，臨床主要有熏蒸、敷貼、針灸等，該療法副作用小，起效較快，可直達病變部位。王楊等[14]采用溫經湯熏洗RA患者關節處，總有效率為878%。徐春華[15]以自擬熏蒸方（羌活、獨活、桑寄生等）對55例RA患者進行熏蒸治療，使患者癥狀與體征得到顯著改善。鄭勇前[16]用中藥復方（川烏、草烏、桃仁、紅花、黃柏等）局部外敷治療，有效率為967%。康麗潔等[17]用自制痛痹膏（白芥子、細辛、川烏、乳香、沒藥等）外敷關節阿是穴治療25例活動期RA患者，總有效率為960%。崔旻等[18]將RA患者分為觀察組（針刺大椎、至陽、夾脊、脾俞、腎俞、命門、外關、足三里，隔日1次）37例和對照組（服布洛芬）37例，結果觀察組總有效率為919%，明顯高于對照組。馬志毅等[19]將患者分為灸組（選關元及足三里穴加附子餅溫灸）34例和藥物組（服來氟米特）34例，結果灸組總有效率為912%，明顯高于藥物組。

12名醫經驗焦樹德[20]提出“尪痹”病名，1983年被中華全國中醫學會內科學會痹病學組所采用，并制訂了尪痹（類風濕關節炎）的診療標準。焦老認為，尪痹的病因病機較一般風、寒、濕痹更為復雜，主要是風寒濕三氣雜至之邪，尤其是寒濕之邪，已經深侵入腎，并影響到肝，而致骨損筋攣，并將尪痹分為腎虛寒盛證、腎虛標熱輕證、腎虛標熱重證、濕熱傷腎證，治療時以補腎祛寒為主，再辨證結合化濕、散風、活血、壯筋骨、利關節等法，方予自擬補腎治尪湯隨證加減。路志正[21]認為，辨治RA要分清正邪的強弱，主要立足于正氣虛弱、邪淫雜感、痰濁血瘀三個方面，并強調標本兼治。正氣虛弱方面，見營衛不和者予桂枝湯合玉屏風散等加減，見氣血不足者予當歸補血湯、黃芪桂枝五物湯等加減，見肝脾腎虧虛者予獨活寄生湯、桂芍知母湯等加減；邪淫雜感方面，風寒濕痹予麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減，風濕熱痹予宣痹湯合白虎湯加減；痰濁血瘀方面，應佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品。另外，認為RA晚期出現關節畸形、功能喪失可酌加烏梢蛇、露蜂房、全蝎等蟲類藥和鹿角膠、鹿角霜、阿膠等動物類藥治療。房定亞[22]1984年率先提出RA“濕熱毒痹”的病因病機和“清熱解毒”的治法，選用具有清熱解毒、利濕消腫、活血止痛功效的驗方四妙勇安湯加味，臨床取得顯著療效。朱良春[23-24]認為，痰、瘀、虛是痹病的三大病理特點，擅長應用蟲類藥如水蛭、土元、蟾蜍、蜈蚣、全蝎等治療，并以“益腎蠲痹丸”治頑痹，以植物藥與蟲類藥聯合治療RA等痹病，均取得確切療效。周仲瑛[25]認為，本病一般可分為風寒濕痹、風濕熱痹、寒熱夾雜痹、痰瘀痹阻、久痹正虛5種證型。其中，風寒濕痹證治以麻黃加術湯、烏頭湯、薏苡仁湯、陽和湯；風濕熱痹證治以白虎加桂枝湯、越婢加術湯、加減木防己湯、四妙丸、朱丹溪痛風方等；寒熱夾雜痹證中，寒初化熱用桂枝芍藥知母湯加減，寒濕已趨熱化用白虎加蒼術湯；痰瘀痹阻證治以桃紅飲、青州白丸子、控涎丹及蟲類藥物等；久痹正虛證治以獨活寄生湯、三痹湯。李濟仁[26]常以風、寒、濕、熱的偏勝，兼夾、錯雜、轉化為辨證依據，除針對寒熱分治外，多兼以祛瘀、化痰、通絡、扶正治之，并將痹病分為風濕熱痹、風寒濕痹、頑痹3個證型。其中，風濕熱痹治以自擬清絡飲為主，風寒濕痹治以桂枝附子湯為主，頑痹常從虛、從瘀、從痰辨治，若合并痿證者，從肝腎論治。

2西醫治療

RA的西藥治療主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素（GCS）、改變病情藥（DMARDs）、生物制劑、植物藥制劑等。其中，NSAIDs如布洛芬、萘普生和雙氯芬酸等，其作為治療RA的一線藥物，能緩解癥狀，消除關節局部的炎癥反應，但不能控制疾病的活動及進展，須盡早加用DMARDs才能有效控制病情，因其長期口服副作用較大，臨床上很少單獨使用[27]；GCS類藥如潑尼松等，可改善早期RA的臨床表現，抑制疾病的進展[28]，但副作用較大，容易反跳；DMARDs常用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、來氟米特等，這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展[29]；生物制劑主要包括TNF-α拮抗劑、IL-1和IL-6拮抗劑等；植物藥制劑包括白芍總苷、雷公藤多苷片等。

此外有資料表明，病變滑膜的切除可以減少或阻斷生物因子及其活性，有助于RA關節病變的減輕，滑膜切除術治療RA的療效早期好于晚期[30]。對于中晚期RA，關節鏡手術可以改善膝關節局部的功能，并部分改善全身癥狀，短期療效良好[31]。

3中西醫結合治療

王敬民[32]將60例RA患者辨證分為濕熱搏結證、陰虛內熱證、寒熱錯雜證3組，分別予四妙丸加味、丁氏清絡飲、桂芍知母湯加減等，同時各組均聯合甲氨喋呤、SASP等進行治療，結果總有效率95%。范利鋒[33]將收治的120例RA患者隨機分為治療組（西醫常規治療配合中藥）60例和對照組（西醫常規治療）60例臨床觀察，結果治療組總有效率9167%，明顯高于對照組。王俊鑒[34]將38例RA患者隨機分為觀察組（自擬中藥湯劑聯合甲氨蝶呤）19例和對照組（甲氨蝶呤）19例，結果觀察組總有效率947%，高于對照組。許丹桂[35]將144例RA患者分為中西藥聯合治療組（自制中藥湯劑聯合西藥治療）74例和西藥治療組（扶他林、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤）70例觀察，結果中西藥聯合治療組總有效率945%，明顯高于西藥治療組（P<005）。祝傳松[36]將140例RA患者隨機分為對照組（予布洛芬等西藥）70例和治療組（予西藥聯合桂芍知母湯）70例觀察，結果治療組總有效率100%，明顯高于對照組。汪鈺[37]等將136例RA患者隨機分為觀察組（常規西藥治療聯合中醫辨證施治）、對照組（常規西藥治療）各68例，結果觀察組總有效率9559%，明顯高于對照組。陳倩倩[38]將126例RA患者分為對照組（予美洛昔康）和觀察組（予美洛昔康聯合獨活寄生湯）各63例，結果觀察組總有效率9365%，明顯高于對照組。李瑞昌等[39]以中西醫結合治療RA的隨機對照試驗為研究對象，在CNKI等中外數據庫中檢索，共12篇文獻納入研究，Meta分析結果顯示治療組和對照組的總有效率分別為9037%和7452%，充分表明中西醫結合治療RA的療效優于單純西藥治療，且能明顯減輕單純西藥治療的毒副作用。

4小結與展望

RA臨床表現復雜性，病情遷延難愈，致殘率較高，是威脅人類健康的重大疾病之一。因此，尋找更為有效、可靠的治療方法和手段顯得尤為重要。中醫藥治療痹病歷史悠久，具有獨特的資源優勢，名老中醫寶貴的臨床經驗豐富了RA的中醫藥治療方法；然而，中醫在辨證、治法、遣方、用藥等方面仍需不斷地創新和發展。西藥治療雖然有一定效果，但其毒副作用大，患者難以接受和長期堅持治療。目前，中西醫結合療法已成為治療RA的主流，大量文獻資料表明，中西藥聯合治療明顯優于單純西藥治療，這既提高了臨床療效，又減輕了西藥的毒副作用。但RA的中西醫結合治療目前僅局限于中藥與西藥的聯合內服方面，尚缺乏更多形式和方法的聯合運用。隨著中西醫結合研究的進一步深入，RA的治療方法和手段將會更具多樣化和有效性。相信今后在中西藥聯合內服基礎上再配合中藥外敷、針灸等療法，有望能達到更為理想的臨床效果，對降低致殘率，提高患者生存質量，具有廣闊的前景。

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