城鄉(xiāng)居民大病保險現(xiàn)狀分析及建議

馬長征

摘要：大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重是人民的痛點之一，高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)壓垮了很多患者家庭。為了有效解決人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，防止發(fā)生因病致貧、因病返貧風(fēng)險，2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等國家六部委印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。《意見》的下發(fā)標(biāo)志著我國醫(yī)保體系建設(shè)從實現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民大病保險；現(xiàn)狀；建議

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）013-0-01

2015年8月國務(wù)院辦公廳又印發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，部署加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)，從制度上筑牢、織密社會安全網(wǎng)，讓更多的人民群眾受益。

一、居民大病保險的經(jīng)營現(xiàn)狀

1.商業(yè)保險公司承辦大病保險虧損比例較大

根據(jù)《意見》要求，各省市按照政府購買服務(wù)的模式，通過公開招標(biāo)的方式向商業(yè)保險公司購買大病保險。按照收支平衡、保本微利的原則，地方政府將大病保險承保商業(yè)保險公司的盈利率控制在合理范圍內(nèi)，大病保險承保公司的凈賠付率一般保持在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。大部分地區(qū)建立了大病保險費用分擔(dān)機制，對實際賠付率低于中標(biāo)賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還居民醫(yī)保基金。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，承辦大病醫(yī)保的大部分商保公司出現(xiàn)虧損或處于虧損邊緣。固然商業(yè)保險公司存在經(jīng)營方面的優(yōu)勢，但是因為商業(yè)保險公司在很難參與到醫(yī)療管理中，無法有效對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用實現(xiàn)管控，導(dǎo)致對目前的虧損情況缺乏有效的解決辦法。但是如果長期虧損將會會影響到商業(yè)保險公司繼續(xù)承辦的積極性，會對大病保險的可持續(xù)健康發(fā)展帶來風(fēng)險。

2.大病保險籌資水平較低，醫(yī)療需求持續(xù)增長

大病保險文件出臺之前，國家有關(guān)部門曾經(jīng)對籌資水平問題做過相關(guān)數(shù)據(jù)測算，國務(wù)院醫(yī)改辦隨機抽取了1億城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人作為樣本，經(jīng)過科學(xué)測算，算出居民大病發(fā)生率大概為0.2%至0.4%。并由此測算出籌資水平，即每年從居民醫(yī)保基金中拿出40元/每人，可基本保障大病支出。居民參保人無需另繳40元，可從居民醫(yī)療保險基金結(jié)余中支出。但是從各地具體籌資水平看，有部分地區(qū)至今未達(dá)到這一籌資標(biāo)準(zhǔn)。有的地方大病保險籌資水平本來不高，但待遇水平較高，報銷只設(shè)起付線不設(shè)上限，使得籌資水平低與保障范圍廣、保障要求高的矛盾更加突出。

3.籌資模式與籌資渠道單一

大病保險籌資模式與籌資渠道單一成為發(fā)展的制約因素之一。《意見》指出：城鄉(xiāng)居民大病保險的資金“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。目前來看，絕大多數(shù)地市的大病保險資金都是從居民醫(yī)保基金中劃撥，也有極少數(shù)地區(qū)采用政府撥款或個人繳費的方式。基金有結(jié)余的地區(qū)，從結(jié)余基金中劃撥大病保險資金，沒有結(jié)余的地區(qū)，一把從下一年度大病保險基金中劃撥。大病保險是基本醫(yī)療保險的補充，因此大病保險并不從屬于基本醫(yī)療保險，所以應(yīng)單獨籌集資金建立大病保險基金，從居民醫(yī)保基金中劃撥的做法，會導(dǎo)致大病保險對基本醫(yī)療保險的依賴性，并影響大病保險的可持續(xù)性。大病保險資金籌集可從目前的單純由醫(yī)保基金劃撥逐步演變?yōu)橛烧⑵髽I(yè)、個人三方負(fù)擔(dān)的形式，其中以政府承擔(dān)主要部分，企業(yè)個人承擔(dān)次要部分。或者可以通過提高政府財政補貼、逐步增加個人繳費或鼓勵社會慈善捐款，其中最為重要的是要突出個人繳費責(zé)任，逐步建立個人繳費機制。

4.商保公司服務(wù)管理水平有待提升

一是部分商業(yè)保險公司無法滿足政府關(guān)于大病保險經(jīng)辦流程中關(guān)于簡化醫(yī)療費用報銷手續(xù)、方便參保人的要求，缺乏對醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用的監(jiān)管，甚至無法滿足基本醫(yī)療保險和大病保險支付“一站式服務(wù)”。 二是實踐表明，商業(yè)保險公司在醫(yī)療行為監(jiān)管中處于弱勢地位。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對保險公司的監(jiān)管不配合甚至抵觸，保險公司只能依靠社保經(jīng)辦機構(gòu)來實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的費用監(jiān)管，大部分保險公司無法單獨對醫(yī)療機構(gòu)開展稽核監(jiān)督行為。保險公司沒有像社保經(jīng)辦機構(gòu)那樣形成與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)藥費用虛高、過度醫(yī)療等違規(guī)行為現(xiàn)象時有發(fā)生，給大病保險資金安全構(gòu)成威脅。

二、保持居民大病保險可持續(xù)發(fā)展的建議

1.合理調(diào)節(jié)籌資水平，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，各地大病保險籌資水平差別較大。不過這也與各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差距較大有關(guān)。為了最大限度保證基本醫(yī)療，防止增加參保群眾負(fù)擔(dān)，可在今后5年內(nèi)，逐步提高籌資水平，籌資標(biāo)準(zhǔn)盡量統(tǒng)一。各地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，通過科學(xué)精算合理確定本地居民大病保險的籌資水平。對于困難群體，還要采取適當(dāng)傾斜的政策，根據(jù)具體情況減免困難群體的繳費，從而提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。

2.完善籌資機制，拓寬籌資來源

當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正處在攻堅階段，預(yù)計未來一段時期內(nèi)醫(yī)療費用增長還將持續(xù)。因此，如果不能改善籌資方式，拓寬籌資渠道，大病保險資金緊張的問題將會進一步加劇。應(yīng)堅持政府、社會、個人責(zé)任共擔(dān)的籌資方式，一是要提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)上年居民人均可支配收入及大病患者高額醫(yī)療費用情況，經(jīng)過科學(xué)分析、測算，適當(dāng)提高居民繳費水平；二是提高財政補貼力度，國家要對經(jīng)濟發(fā)展水平落后地區(qū)予以適當(dāng)傾斜；三是鼓勵民間慈善捐助等形式支持大病保險籌資。只有建立多元化籌資體系，才能保證大病保險穩(wěn)定的資金來源。

3.推動醫(yī)改發(fā)展，遏制費用上漲

目前，各醫(yī)療機構(gòu)對國家有關(guān)控制醫(yī)療費用不合理增長制度的落實還不夠到位，臨床用藥常態(tài)化監(jiān)管機制尚不完善，不合理用藥行為依然不同程度地存在，特別是對一些用量大、價格高的輔助性藥品存在濫用現(xiàn)象。應(yīng)制定政策措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，特別是加強用藥、大型檢查、高值耗材的監(jiān)管，改革藥品集中招標(biāo)采購，降低藥品和高值耗材虛高價格，以醫(yī)保支付方式改革為契機，推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，建立控制醫(yī)療費用不合理過快上漲的長效機制。

4.抓好承辦契機，積累社保管理經(jīng)驗

一是商業(yè)保險公司應(yīng)抓住承辦大病保險的機會，與定點醫(yī)療機構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，并將商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)精細(xì)化，豐富健康保險品種，制定長遠(yuǎn)規(guī)劃，為下一步拓展業(yè)務(wù)打下基礎(chǔ)。二是應(yīng)與社保經(jīng)辦機構(gòu)深度合作，主動實現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接，保證參保人的信息和醫(yī)療費用信息的實時互聯(lián)互通，并通過信息系統(tǒng)對黨的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實現(xiàn)有效監(jiān)管。三是保險公司要提高承辦服務(wù)能力，要加強專業(yè)化建設(shè)，完善服務(wù)體系，提供“一站式”服務(wù)。

總之，促進大病保險制度的健康發(fā)展，需要“開源”與 “節(jié)流”并舉，從而保證資金的收入與支出的平衡。一方面要依靠籌資水平的提高和籌資渠道的拓寬增加來源。另一方面要加強基金管控，通過對診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，從而有效防范醫(yī)療風(fēng)險和不合理費用支出。這樣才能使城鄉(xiāng)居民大病保險制度實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。