經(jīng)濟(jì)學(xué)評估在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的意義及其應(yīng)用機(jī)制探討

陶立波 宣建偉

（中山大學(xué) 廣州 510006）

經(jīng)濟(jì)學(xué)評估在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的意義及其應(yīng)用機(jī)制探討

陶立波 宣建偉

（中山大學(xué) 廣州 510006）

本文基于經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)原理，對我國醫(yī)保準(zhǔn)入決策中應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評估結(jié)果的意義和方法進(jìn)行了闡述，認(rèn)為：經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的兩大主要內(nèi)容“性價比研究”和“預(yù)算影響研究”對醫(yī)保準(zhǔn)入決策均意義重大，前者提供了準(zhǔn)入的優(yōu)先次序，后者提供了準(zhǔn)入的可承受范圍。醫(yī)保準(zhǔn)入應(yīng)該基于預(yù)算約束，優(yōu)先納入性價比優(yōu)秀的新技術(shù)，并根據(jù)累計(jì)預(yù)算影響水平?jīng)Q定醫(yī)保準(zhǔn)入的范圍。如此能最大化有限資源的使用效率，為參保人群帶來預(yù)算約束下最充分的健康產(chǎn)出。

經(jīng)濟(jì)學(xué)評價；醫(yī)保準(zhǔn)入；應(yīng)用機(jī)制

近年來，由于人口老齡化、疾病譜改變、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)等原因，醫(yī)療衛(wèi)生的成本與費(fèi)用上升明顯，對醫(yī)療保險組織（以下簡稱醫(yī)保）產(chǎn)生了巨大的壓力[1]。醫(yī)保擁有參保人的寶貴資金，需要有效利用資源，合理地選擇和購買醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品與服務(wù)（即醫(yī)保準(zhǔn)入），為參保人爭取最大化的健康效用產(chǎn)出。醫(yī)藥技術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估由此獲得了越來越多的關(guān)注和重視[2]。

醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的內(nèi)容主要包括成本產(chǎn)出研究（性價比）和預(yù)算影響研究（可負(fù)擔(dān)性），前者可進(jìn)一步區(qū)分為成本-效果、成本-效用、成本-效益等不同的分析方法。這方面的研究在我國已有廣泛開展，政府部門、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥廠商等都在進(jìn)行相關(guān)工作，醫(yī)保決策者也開始參考相關(guān)研究結(jié)果。

但是，雖然有大量研究涌現(xiàn)，但在醫(yī)保準(zhǔn)入中如何納入經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果、從而使資源的使用更為合理高效，這方面的機(jī)制和方法在我國還未正式建立。即使醫(yī)保部門獲取了相關(guān)研究結(jié)果，卻仍缺乏明確機(jī)制將之應(yīng)用在準(zhǔn)入決策中。本文將針對經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和醫(yī)保準(zhǔn)入的關(guān)系進(jìn)行分析，探討在準(zhǔn)入決策中應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果的方法，從而為提高我國醫(yī)保領(lǐng)域的決策能力、改善資源的使用效率提供參考。

1 性價比研究對于醫(yī)保準(zhǔn)入的意義

性價比研究是指對備擇衛(wèi)生技術(shù)的成本和產(chǎn)出進(jìn)行綜合評價，從而對其進(jìn)行優(yōu)選的科學(xué)評估手段。性價比的含義是單位成本所能獲得的產(chǎn)出或單位產(chǎn)出所需投入的成本。性價比高，說明同樣的投入能獲得更高的產(chǎn)出，即意味著資源的優(yōu)化配置。

在普通商品市場上，性價比是市場機(jī)制篩選產(chǎn)品、優(yōu)勝劣汰的關(guān)鍵因素[3]。消費(fèi)者努力選擇性價比最優(yōu)的產(chǎn)品，爭取用有限的資源（貨幣）購買到最大的效用。市場由此吐故納新，那些效用不佳或價格過高的產(chǎn)品，將被更優(yōu)秀、更實(shí)惠的產(chǎn)品所替代。整個市場中的性價比不斷提高，基于有限資源為社會產(chǎn)出越來越高的效用，從而推動了人類社會的發(fā)展。

醫(yī)療市場有其特殊性，主要體現(xiàn)為患者缺乏專業(yè)知識和信息，依賴于醫(yī)學(xué)專家的意見，自身難以判斷醫(yī)療產(chǎn)品的性價比；而作為代理人的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，由于對醫(yī)療活動的復(fù)雜后果難以完全預(yù)判及對經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的不熟悉，也不容易準(zhǔn)確判斷醫(yī)療產(chǎn)品的性價比[4,5]。在這種情況下，醫(yī)療市場自身對性價比的篩選機(jī)制會存在缺陷，醫(yī)保也很難直接借助市場機(jī)制來進(jìn)行醫(yī)療產(chǎn)品準(zhǔn)入決策。因此，醫(yī)保需要借助經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所揭示的醫(yī)療產(chǎn)品性價比信息，擇優(yōu)除劣，幫助醫(yī)保管理者合理決策、提高資源的使用效率。這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)性價比研究對醫(yī)保準(zhǔn)入決策的意義所在。

值得探討的是，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的健康產(chǎn)出是復(fù)雜的，因此性價比研究中需要構(gòu)建合適的健康產(chǎn)出指標(biāo)。在普通商品市場中，產(chǎn)出即效用、效用即貨幣，性價比的判斷可以簡潔的以投入產(chǎn)出（均為貨幣單位）的比較來進(jìn)行。而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，健康產(chǎn)出通常不適宜用貨幣來表征，而是需要用臨床療效、生存時間、公平性等指標(biāo)來表達(dá)，具有多樣性和豐富性。即使在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中公認(rèn)比較綜合全面反映健康產(chǎn)出的指標(biāo)“健康調(diào)整生命年（QALYs）”，也會被詬病難以體現(xiàn)公平性、特殊風(fēng)險偏好等因素[6]。因此在醫(yī)保準(zhǔn)入中，需要基于決策需求合理的選擇和構(gòu)建健康產(chǎn)出指標(biāo)，從而計(jì)算合理的性價比指標(biāo)。

2 預(yù)算影響分析對醫(yī)保準(zhǔn)入決策的意義

預(yù)算影響分析對醫(yī)保決策的重要性更加不言而喻。醫(yī)保的資金總量有限，必須保證資金池的安全性。在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中，尤其是面對昂貴的新醫(yī)藥技術(shù)，必須合理估測新技術(shù)可能占用的資金量、對醫(yī)保資金的影響，來進(jìn)行合理決策。如果新技術(shù)對資金的占用太多，則需要采取協(xié)商降價、降低報銷水平、限制使用范圍、廠商返利等方式，甚至采用拒絕支付，來減少其對醫(yī)保資金的威脅[7]。

預(yù)算影響分析中值得探討的，是預(yù)算影響不僅僅是新技術(shù)本身的價格，而是需要進(jìn)行全面的費(fèi)用分析。因?yàn)樾录夹g(shù)的引入會對舊技術(shù)產(chǎn)生替代作用，從而減少舊技術(shù)對醫(yī)保資金的消耗，并且新技術(shù)通常具有更好的療效或安全性，從而可降低病床占用、不良反應(yīng)等方面的成本[8]。綜合全面的分析才能合理估測預(yù)算影響的程度，增加患者對新技術(shù)的可及性，否則可能會導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)入決策。

3 性價比研究和預(yù)算影響研究用于支持醫(yī)保準(zhǔn)入決策的機(jī)制

將經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中的性價比研究和預(yù)算影響研究結(jié)合起來，就可以形成一個科學(xué)的準(zhǔn)入決策框架。該框架的基本思想就是普通消費(fèi)者的采購決策模式，即：消費(fèi)者基于自身預(yù)算約束，優(yōu)先采購性價比高的產(chǎn)品，直至預(yù)算耗盡，由此有限的預(yù)算能產(chǎn)生最大化的效用。

3.1 明確預(yù)算約束

在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中需要明確自身的預(yù)算約束。如果有新增預(yù)算，則決策的重點(diǎn)是將新增預(yù)算分配到性價比適宜的新技術(shù)中，直至新增預(yù)算耗盡。如果沒有新增預(yù)算，甚至預(yù)算有所減少，則只能選擇能在絕對意義上節(jié)約費(fèi)用的新技術(shù)，并基于性價比信息、盡可能納入健康產(chǎn)出不降低或降低較少者。在現(xiàn)實(shí)世界中，醫(yī)療費(fèi)用的增長通常具有剛性，且隨著社會發(fā)展、人們對健康領(lǐng)域的投入也會增多，所以通常情況下是前者（有新增預(yù)算）。本文所闡述的醫(yī)保準(zhǔn)入決策也主要是指新增預(yù)算下的準(zhǔn)入分配機(jī)制。

3.2 基于性價比的排序

對于準(zhǔn)入決策中的候選醫(yī)藥技術(shù)開展科學(xué)的性價比研究，計(jì)算性價比參數(shù)并進(jìn)行排序。此處值得探討的是，經(jīng)濟(jì)學(xué)性價比研究通常都是比較性研究，需要設(shè)置參照物。在醫(yī)保準(zhǔn)入中，納入新技術(shù)的目的是取代舊技術(shù)或填補(bǔ)空白，前一種情況下參照物就是被取代的舊技術(shù)，后一種情況下則應(yīng)該選擇空白對照。比較性的性價比研究所體現(xiàn)的邏輯，就是通過引入新技術(shù)，取代舊技術(shù)或填補(bǔ)空白，使醫(yī)保資金的使用獲得更好的性價比。性價比越好，意味著新技術(shù)取代舊技術(shù)后的資金使用效率越高，因此值得優(yōu)先采購。這同時也提示，采用非醫(yī)保內(nèi)醫(yī)藥技術(shù)作為對照的性價比研究，對準(zhǔn)入決策的意義不大。

3.3 基于預(yù)算影響的準(zhǔn)入范圍

性價比參數(shù)的排序指明了準(zhǔn)入的優(yōu)先次序，但醫(yī)保預(yù)算有限，未見得能將所有性價比參數(shù)合格的新技術(shù)都納入。此時需要計(jì)算各新技術(shù)納入醫(yī)保后的預(yù)算影響（通常是會增加費(fèi)用），然后基于性價比排序、計(jì)算累計(jì)預(yù)算影響。當(dāng)累計(jì)預(yù)算增加值達(dá)到了醫(yī)保新增預(yù)算水平，則原則上準(zhǔn)入截止。需要注意的是，預(yù)算影響分析也是計(jì)算新技術(shù)替代舊技術(shù)后的結(jié)果，該舊技術(shù)應(yīng)該和性價比研究中的參照物選取一致。

上述基于醫(yī)保預(yù)算約束、性價比排序、累計(jì)預(yù)算影響的準(zhǔn)入決策機(jī)制，其含義為：使有限醫(yī)保預(yù)算所產(chǎn)出的健康效用最大化，從而獲得最高的資金使用效率。該醫(yī)保準(zhǔn)入決策機(jī)制可如圖1所示。

圖1 綜合性價比和預(yù)算影響的醫(yī)保準(zhǔn)入決策機(jī)制

4 總結(jié)與討論

本文探討了將經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中的性價比和醫(yī)保預(yù)算影響研究結(jié)合在一起、支持醫(yī)保準(zhǔn)入的決策機(jī)制。該機(jī)制目的在于使有限醫(yī)保資金的健康產(chǎn)出最大化。由于醫(yī)藥市場的特殊性，醫(yī)保難以依賴市場機(jī)制篩選性價比高的產(chǎn)品，因此基于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究揭示相關(guān)參數(shù)并循證決策，不失為一種科學(xué)的選擇。

在性價比和預(yù)算影響研究中，成本與預(yù)算影響都采用貨幣單位，比較清晰而統(tǒng)一。復(fù)雜的是健康產(chǎn)出權(quán)衡指標(biāo)，基于不同的決策需求會有不同的選擇。例如：如果是針對同一種疾病，可以選擇有效率或治愈率；如果都是針對惡性腫瘤，可以選擇5年生存率；如果決策涉及到很多疾病，可以選擇健康調(diào)整生命年等。無論如何選擇健康產(chǎn)出指標(biāo)，在決策范圍內(nèi)該指標(biāo)應(yīng)該具有通用性，否則難以支持資源配置決策。有時決策者會面對多重決策標(biāo)準(zhǔn)，這就需要基于某種權(quán)重來構(gòu)建綜合性指標(biāo)，否則不同的健康產(chǎn)出指標(biāo)可能產(chǎn)出不同的性價比參數(shù)，會增加決策的困擾。

最后，本文中所闡述的醫(yī)保準(zhǔn)入決策機(jī)制只是一種基本思路和框架。在具體醫(yī)保工作中，決策者會面臨更復(fù)雜的問題，需要更靈活的決策方法。但無論如何，醫(yī)保準(zhǔn)入中應(yīng)該遵循經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，將有限的資金投入到性價比最高的選項(xiàng)中、并保證醫(yī)保基金的安排，如此才能使準(zhǔn)入決策更合理更科學(xué)，滿足參保人群的需求與期望。

[1]馬煜.對醫(yī)改新政下加強(qiáng)醫(yī)保資金管理的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012(02):40-42.

[2]徐婷婷,方海.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南介紹[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016(05):5-8.

[3]劉陽.也說“性價比”[J].沈陽大學(xué)學(xué)報,2004(01):32-33.

[4]常雨晴.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度下中國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生體系的成本效用分析[D].南京大學(xué),2014.

[5]Sherman Folland Allen C.Goodman Miron.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].第六版.2011.

[6]Mandelblatt J S, Ramsey S D, Lieu T A, et al.Evaluating Frameworks That Provide Value Measures for Health Care Interventions[J].Value Health,2017,20(2):185-192.

[7]董朝暉.如何建立藥品談判機(jī)制[J].中國社會保障,2015(07):74-77.

[8]中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南課題組,劉國恩,胡善聯(lián),等.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南(2011版)[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2011(03):6-9.

（責(zé)任編輯：劉允海 王瓊洋）

Application of Economic Evaluation in Reimbursement Decision Making Mechanism of Chinese Health Insurance System

Tao Libo, Xuan Jianwei (Sun Yat-Sen University, Guangzhou, 510006)

In this study,we discussed the potential mechanism of applying economic evaluation in reimbursement decision making of health insurance in China.We propose that the cost-effectiveness analysis could be used to support decision-maker to prioritize the intervention choices and budget impact analysis could be used to help decide the scope of access based available insurance fund budget.It is recommended that the Chinese health insurance system should apply the results of economic evaluation to support suitable decision making for access and reimbursement.

economic evaluation, health insurance access, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-54-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.013

2017-6-22

陶立波，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所研究員，主要研究方向：衛(wèi)生政策分析，衛(wèi)生技術(shù)評估，醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)。