不在問題中徘徊 勇于探索中完善

□文/朱剛令

不在問題中徘徊 勇于探索中完善

□文/朱剛令

編者按：

城鄉居民大病保險工作開展5年來，全國各地區都已實施大病保險政策，并取得初步成效。例如，報銷比例提高10-15個百分點，減輕了參?；颊叩尼t療費用負擔；一些地方探索靶向藥準入機制，為解決目錄外自費負擔過重而導致的因病致貧難題探索了路子；在商業保險機構經辦大病保險的地區，社保機構發揮專業化、信息化和經辦管理經驗豐富等優勢，為商保機構提供了大力支持，一些地方的商保機構工作人員也積極幫助社保機構開展經辦業務，使社保機構人手短缺的矛盾有所緩解。

但是，由大病保險產生的困惑、引發的爭議依然存在：大病保險的保大病與基本醫療保險的保大病是什么關系？大病保險與黨的十八大報告和十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出的建立重特大疾病保障制度是什么關系？還有，在籌資上是單一地從基本保險基金中劃撥還是多渠道籌集，在保障范圍上是普惠還是特惠，在經辦管理上是競爭擇優還是行政指定，基本醫保、大病保險、醫療救助如何銜接，等等。諸如此類的問題仍困擾著人們的思想。

為此，本期特邀相關專家進行討論，其中有對策建議，也有不同觀點的碰撞，討論的目的在于通過暢敘己見，啟發思考，統一思想，升華認識，按照黨中央關于建立重特大疾病保障制度的科學決策，為實現更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保建設目標，建立更加可靠的重特大疾病保障制度。

朱剛令重慶市社會保險局醫療工傷生育待遇處處長

在各項醫療保障制度的建設中，還沒有一項像城鄉居民大病保險制度一樣在爭議、質疑中推行，質疑集中于幾點：一是籌資，簡單從醫?；鹬袆潛埽瑹o獨立資金來源。二是待遇設計，在基本醫?；A上，分段簡單二次報銷，精準性不夠。三是明確提出社商合作。四是屬性不明，大病保險的性質模糊。

從實踐上看，這些質疑初步得到驗證：一是依賴于基本，一定程度上刺激了醫療消費，并增加了醫?；鸬闹С鰤毫?。二是由于高費用常伴隨自費項目多，個人負擔隨醫療費用的增加而增大，防止災難性醫療支出效果有限。三是基于起付線和以參保人自付費用為分段報銷的政策設計，使得大病保險基金90%左右被低費用段患者消費，而對高費用段患者的保障力度有限。四是社保與商保的合作機制需進一步完善，對商保的激勵機制有待加強。

對于這些問題，有人認為核心在于這項制度屬于保險還是保障的性質不清。保險講求權利義務對等，有自己的基金來源，強調的是普惠制，有一定數量的受益群體，因此難于集中資源對少數發生災難性醫療支出的人員進行風險防范，防止因病致貧。而這點恰是保障的強項。

為什么本應屬于保險性質的大病保險制度會游離于保險與保障之間？分析任何一種制度必須植根于一定的社會經濟環境。一是居民醫保對大病費用群體保障不足，需要一種制度來解決，且這種制度最好能與居民醫保制度無縫銜接。二是經濟新常態下，在居民醫保本身籌資壓力大的情況下，單獨籌資困難，從醫?；饎潛芎喴卓尚小Ｈ窃诮】抵袊ㄔO大背景下，醫保應充分發揮積極作用，對大病群體尤其是其中的困難群體進行制度安排。四是居民醫保的特殊性在于其主要資金來源為國家財政。因此，現行介于保險和保障形態間的大病保險制度無異于最現實的選擇。事實也證明，試點四年多來，大病保險制度推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機制作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。截至2016年，全國各省市近500個統籌地區建立起大病保險制度，超過2000萬人享受待遇，對患者高額醫療費用的支付比例在基本醫保之上平均提高了10—15個百分點；近90%的統籌區選擇購買商業保險公司經辦服務。不在問題中徘徊，勇于探索中完善。開弓沒有回頭箭，對于試點中出現的問題，現在要做的不是糾結糾纏，而是怎樣群策群力完善這項制度，讓參保人有獲得感，保險公司有積極性，該項制度可持續。為此，一是優化資源配置，合理設計報銷層級，在公平的基礎上向大病患者傾斜，增強保障大病的功能，提高保障的精準性。二是界定大病保險與民政救助、醫療救濟的職責，建立統籌與聯動機制，形成合力共同應對困難群眾因病致貧、因病返貧。三是拓寬籌資渠道，建立多元籌資體系。適當提高個人繳費，引入福彩基金，鼓勵民間慈善捐助，加大財政對貧困地區補助標準，建立預算化常態投入機制。四是完善社商合作機制。在堅持保本微利的前提下，完善合署辦公的體制機制，優化對保險公司投入和工作績效的考核，提高其經辦的積極性。五是進一步完善醫保支付制度，強化醫療機構監管，嚴查“大處方、大檢查”，提高基金的使用效率和參保人的報銷比例。