報銷比例豈能“不斷”提高

□文/王 利

報銷比例豈能“不斷”提高

□文/王 利

王 利內蒙古自治區醫療保險研究會常務副會長、自治區醫療保險資金管理局局長

有的地區提出要不斷提高基本醫療保險的報銷比例，以減輕參保人員的經濟負擔，甚至將報銷比例達到90%以上作為醫保制度建設的重大成就來看待。其實，作為社會保險，其報銷比例是不能不斷提高的，總要有一個限度?？疾靽獾淖龇ǎ瑘箐N比例達到70%-80%之間是較為適宜的。而且，在這個限度內，報銷比例的提高也不應該是“不斷”的，總得有一個相對的穩定期，然后再視情調整，逐步達到適宜的限度。至于那種沒有限度的“不斷”提高報銷比例的做法，更不可取。

基本醫療保險的報銷比例，其功能有兩個：一是保障功能，即保障參保患者的基本醫療需求，實現“病有所醫”。從這個意義上說，報銷比例不可過低，否則難以發揮保障基本醫療需求這一功能的作用。記得新農合啟動實施的初期，由于籌資標準過低，不少地區的報銷比例僅有30%-40% ，顯然過低，老百姓還是不敢到醫院看病。二是責任分擔功能。社會醫療保險的個人責任分擔，體現在籌資責任分擔和醫療費用責任分擔兩個方面，即個人需要繳納一定數額或比例的醫療保險費，然后才能享受規定的待遇。醫療費用的責任分擔，要求個人也要負擔一定比例的醫療費用，這就是我們所說的報銷比例，當然還有起付標準和最高支付限額。個人承擔一定比例的醫療費用，不僅是減輕統籌基金的支付壓力，更是為了提升參保人員對醫療費用的敏感度，增強節約意識，珍惜基金，用好基金。

國際經驗表明，如果報銷比例過高，甚至達到90%以上，個人對醫療費用的敏感性就會淡化或喪失，會不可避免地造成浪費，如濫開藥、開貴藥。我國的“家庭藥箱”比較普遍，且由來已久，其中的藥品來源由原來的公費、勞保醫療變成了如今的社會醫療保險。但“家庭藥箱”的使用效率并不高，其中的藥品放得時間長了，基本上過期扔掉。甚至誘發道德風險，將過期藥品或用社?？ㄙ弫淼乃幤焚u給藥販子，或將自己的社?？ㄗ屗庁溩佑袃斒褂?，從中牟利，嚴重損害用藥安全和制度的可持續，損害廣大參保群眾的根本利益。

我國社會醫療保險是作為政府的一項民生工程來實施的，政治色彩濃厚。它的好處就是動員力強，推進快。但也出現了統籌層級低（職工醫保多為縣級統籌、新農合全是縣級統籌）、決策層次低的問題，不少地區在“民生工程”的背景下出現了“不斷提待”的現象，好像“提待”越快越高，越能顯示對保障和改善民生的重視，以至一些地方出現了收不抵支的現象。如果說社會保險的可持續必須遵循其基本原理、基本方針和基本制度的“三基”原則，那么，基本醫療保險報銷比例的確定和調整更要講理性，即堅守“三基”定力，回歸社會保險的制度本位。要厘清保險與福利的界限，享受福利，并不講義務和責任，更看重權利。而保險講的是權利與義務的對等，義務即責任，享受

質量差異的情況下才會有分流患者的作用。因為既然到哪去看病都一樣，去社區又方便又便宜何樂而不為呢？如果不同級別的醫療機構醫療服務水平相差很大，即便社區醫療機構的報銷比例再高，患者也不會去。因為此時患者出于對自己生命的基本尊重，首先要的是有效治病，而不是便宜。在當前醫療衛生資源極不平衡（三級公立醫院越來越強、基層醫療機構的服務能力過弱）的狀況下，用報銷比例分流患者，并作為實現分級診療的主要政策措施，無異于頭痛醫腳。