上海職工醫保參保人員住院負擔分析與政策思考

賀小林

（ 上海行政學院 上海 200233）

上海職工醫保參保人員住院負擔分析與政策思考

賀小林

（ 上海行政學院 上海 200233）

隨著全民醫療保險制度的不斷完善，醫保參保病人的看病負擔得到了有效緩解。“看病貴”問題更多地表現為不能為各種醫療保險所覆蓋的醫療服務、技術與藥品等相關直接自付費用。本研究調查了上海城鎮職工參保病人在各級醫院住院的自付費用負擔情況。研究發現，部分科室的醫保住院病人存在自費比例偏高的情況，自費費用比較集中的領域是手術耗材、進口藥物和專項檢查等，但各級醫療機構對于參保病人自費比例的認識不足。為此，在政策上應著力于構筑醫院控制自費比例的內在動力機制；建立和完善醫療自費全過程監管機制，加強對重點醫院、重點科室、重點領域的監管；適當擴大和完善保障范圍，鼓勵引導商業醫療保險發展。

城鎮職工醫療保險；住院負擔；政策思考

上海基本醫療保險制度建設一 直走在全國的前列，目前已基本實現了戶籍人口的全覆蓋。作為基本醫療保險制度體系中最重要的組成部分，上海市城鎮職工基本醫療保險覆蓋人群最廣，保障范圍和報銷水平也最高。2017年，上海在職職工醫保參保人員住院，超過起付線1500元以上部分，醫保報銷比例已經達到了85%，個人支付15%，最高支付限額達到了46萬元。最高支付限額以上的醫療費還可以由地方附加基金支付80%。[1]可以說，在現有制度可承受范圍內，醫保已經承擔了參保人看病的大部分費用。

但是近年來，城鎮職工醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）反映醫療負擔重，特別是住院醫療負擔重的呼聲還是比較高，其原因在于醫院尤其是三級醫院的自費醫療項目日益增多。國際經驗表明，醫療保險的保障水平以費用報銷比例衡量，一般在75%-80%之間較為適宜。[2]既不能過低，過低則保不住“基本”，也不能過高，過高則沖擊了“分擔機制”，容易形成福利依賴，造成醫療資源的巨大浪費，甚至沖垮醫療保障制度。

為了全面準確了解參保人員的醫療自費負擔情況，進一步完善基本醫療保障制度，為了全面準確地摸清當前各級醫療機構和科室醫保住院病人的自費醫療費用的比例，了解影響原因，本研究會同各區縣醫保中心、各三甲醫院醫保辦公室共同開展了上海參保人員住院醫療費用自費比例的調研。

1 醫保住院病人自費情況的調研

1.1 調研背景

理論上自費比例的水平應該與當前社會經濟發展水平和公共資金的承擔能力相適應。但自費醫療費用占比究竟該降到何種程度，國內外并無權威標準或參考，其原因：一是絕對科學、客觀為基礎的自費比例是不存在的。二是確定一個能讓大多數醫療機構接受并自覺執行的自費比例是困難的。三是疾病或健康問題是復雜而多樣的。綜上，制定合理的自費比例存在多方面的限制和困難，但獲取相對合理的控制指標并非不可能，關鍵是要讓醫療機構自我認識達到統一，并有可操作性。

1.2 調研方法

本次調研采用“自我定位、同行評議和綜合平衡”的方法來實施調查（自我定位是指讓醫院及科室客觀如實填報當前住院病人的自費比例、理想(合理)的自費比例以及可以實現的自費比例。同行評議是指各醫院或科室在完成自我定位的基礎上，確定同一級別層次機構的合理自費比例及可實現自費比例等信息。綜合平衡則是指最終控制比例的確定是綜合醫院提供信息的基礎所確立的分類指導自費比例）。通過普查和抽樣調查相結合的方法。本次調研主要由醫療機構及科室分別如實填報當前住院病人的自費比例、理想合理的自費比例和可以實現的自費比例，通過加權平均得出了由醫院自填的自費比例，其次通過醫院各科室自填比例加總計算后得出了該醫院各科室加總自費比例。

1.3 樣本情況

本次研究共調查了265家醫療機構，其中一級醫療機構110家，占調查醫院總數的41.5%，二級醫療機構125家，占調查醫院總數的47.2%，三級醫療機構30家，占調查醫院總數的11.3%。

在調查的二、三級醫療機構中專科醫院共63家，占比40.6%。其中，二級專科醫院共計51家，占二級醫療機構總數的40.8%；三級專科醫院共計12家，占三級醫療機構總數的40.0%。

2 各級醫療機構醫保住院病人自費情況分析

2.1 醫保住院病人的費用負擔及自費比例

從總體來看，被調查的醫療機構年住院醫療總費用平均為10794.1萬元，其中，各個醫院城鎮職工醫保參保人員住院個人負擔費用(包括分類自負、自負以及醫保范圍外的自費費用總和，下同)平均為1430.3萬元，自費費用(醫保范圍外的費用，下同)為720.7萬元。通過對醫院自填自費比例的數據處理，將各醫院發生的住院自費費用作為權數對住院自費比例進行加權平均后得出機構調查的城鎮職工保險住院病人自費比例平均為18.68%，這里需要說明的是：各家醫院的自費費用水平不一，如果只是簡單的對自費比例進行平均會放大某些規模很小的醫院的自費比例的影響，所以在本研究中如不特別指出，醫療機構的平均自費比例均為以自費費用水平為權數的加權平均。根據各家醫院的科室自費比例情況進行加總得出醫院調整自費比例，加權后上海市自費比例平均為22.28%。

本研究重點關注三級醫院的自費比例。三級醫療機構年住院醫療總費用平均為57912.99萬元，其中，各個醫院城鎮職工保險參保人員住院個人負擔費用平均為7654.31萬元，自費費用為3786.15萬元，平均自費比例為19.23%。根據各家三級醫院的科室自費比例情況進行加總得出三級醫療機構調整自費比例平均為26.10%。

其中，三級綜合醫院職工保險參保人員住院個人負擔費用平均為9661.33萬元，自費費用為4998.96萬元，平均自費比例為17.65%。根據各家綜合醫院的科室自費比例情況進行加總得出三級綜合醫療機構調整自費比例平均為24.81%。

表1 不同級別醫院住院病人的費用負擔及自費比例情況

圖1 三級醫院各科室自費比例情況(科室頻數＞5,頻率＞1%)

三級專科醫院職工保險參保人員住院個人負擔費用平均為4370.08萬元，自費費用為1966.93萬元，平均自費比例為25.80%。根據各家專科醫院的科室自費比例情況進行加總得出三級專科醫療機構調整自費比例平均為34.01%（見表1）。

2.2 自費比例的科室分布情況

本研究將每家三級醫療機構各個科室填報的自費費用水平和自費比例按照科室類別進行匯總，篩選出現頻數＞5、頻率＞1%的科室按照不同科室平均自費費用水平由大到小排序后自左向右排列，按照科室平均自費比例由低到高自下向上排列得到圖1。其中，自費比例最高的前5位科室依次是骨科(38.45 %)、肝膽外科(35.63%)、腫瘤科(34.68%)、傷科(31.50%)、肛腸科(29.46%)。按照自費費用水平經過加權得出以上三級醫院的科室的平均自費比例為25.69%，超過平均比例的科室有骨科、肝膽外科、腫瘤科、傷科、肛腸科、婦產科和胸外科。

根據對公立醫院開展的問卷調查顯示，各醫院認為自費比例高的科室總體可歸為三大類：第一類是以骨科和眼科為代表的外科；第二類是以血液科、腫瘤科為代表的重癥科室；第三類是以老年科為代表的住院或治療周期較長的科室(見表2)。

3 研究發現與政策建議

3.1 加強對重點科室和領域的重點監控

研究發現，以下領域中自費比例較高：第一，手術耗材。骨科、胸外科、眼科等科室有較高的手術需求，對于一次性自費器械、耗材使用較多。第二，進口藥物。由于病種的復雜性和特殊性，如膽道科、腫瘤科、血液科病情復雜，往往采用進口藥物治療，如內分泌科的胰島素注射針頭、結直腸外科、神經內科等輔助治療藥品。這些耗材來源往往為進口，本身價格昂貴，屬于高值耗材，并且醫保報銷比例較少或未納入醫保。第三，檢查項目。心內科、耳鼻咽喉、泌尿外科等科室診斷需要大量檢查，如心內科的核磁共振、泌尿科激光碎石檢查，耳鼻喉科大型設備檢查也較多（見表2）。因此，自費比較高的科室中，對于一次性器械等手術耗材、進口藥物的使用以及自費項目的使用較多，在未來需要重點監控，進一步控制耗材和藥物的使用，同時規范自費藥品、耗材、項目的使用。

3.2 提高各級醫院對醫保病人自費比例的認知

調查顯示，各家醫療機構對于城保住院病人在自家醫療機構內住院所發生的自費費用及其自費比例的認識基本一致，大部分都認為自身的自費比例適中或者偏低，只有極少的醫療機構認為自費水平是偏高的。由此可見，在醫院實際的自費費用控制上仍然存在一定的接受難度，缺乏自身對自費比例控制的動力。就一級醫療機構而言，沒有一家醫院認為自身的水平偏高，54%的醫療機構(共計60家)認為自費比例水平偏低，另外有32%的醫療機構(共計36家)認為當前的比例適中，還有15家機構沒有作答。就二級醫療機構而言，只有2%的二級醫療機構(共2家）認為自身的水平偏高。只有1家三級醫療機構認為當前自身住院病人自費比例水平偏高，三級醫療機構中認為當前比例適中的機構占大多數，為68%（見表3）。從政策角度來看，“增加過度治療的機會成本,當邊際成本超過邊際收益時定點機構才會加強自律,規范治療。引導就醫流向可以降低來自參保人行為導致的費用增長。醫保管理者在控制次均費用增長問題上責任重大，并大有作為。”[3]

表2 醫保參保病人住院自費比例高的科室分布統計

表3 二、三級醫療機構對當前自費比例水平高低的認識

3.3 建立醫院控制住院自費的內在機制

研究發現，各級醫院對于參保病人自費比例的控制有著共識，也有著分歧。首先，在承認問題普遍存在的同時，認為自身的自費比例不高，自費高的是其他醫院；其次，在降低自費比例的方法上大多數醫院希望通過外界政策的完善予以實現，希望通過擴大醫保目錄、提高醫保支付額度和報銷比例等外部環境改變自費比例較高的現狀，而缺乏內在的動力機制。因此，“轉變發展方式，實現可持續，不僅是指經濟建設以及經濟與社會的協調發展,而且包括社會建設的各個領域和各個方面。其中，醫療保障轉變發展方式尤為必要和迫切。”[4]政策應著力于構筑醫院控制自費比例的內在動力機制，向各個醫院下達可行的自費比例控制目標，引導醫院減少自費費用的發生，降低自費比例水平。同時在醫院內部不應簡單地將這一指標按比例分攤到科室，而應根據各科室的實際情況和同類水平進行調整。

3.4 建立和完善醫療自費全過程監管

首先規范臨床使用自費項目的流程監管，建立完整、規范的診療記錄和臨床路徑，將自費藥、自費項目的使用納入醫院HIS系統，對自費的發生做到全程有跡可尋。其次，要充分落實患者的知情同意權，在對自費藥物和項目的使用方面，需要充分向患者說明解釋，征得患者及家屬同意并簽字。再次，建立自費使用后備案機制。自費項目、自費藥品使用后要統一在醫保備案，方便監管與查詢。最后，加大違規監管處罰力度，引入社會群眾輿論監督機制，加強重點醫院、重點科室、重點領域的監管。

3.5 適當擴大和完善保障范圍，鼓勵引導商業醫療保險發展

針對參保病人住院自費負擔的實際情況，對調研中發現參保人員需求較大的、療效確切且沒有良好替代品的部分藥品或醫用材料，可逐步納入醫保范圍，同時也可通過適當拉開報銷比例的方式，鼓勵參保人員使用物美價廉的國產產品，降低醫療費用水平。此外，基本醫療保障是動態的、發展的，隨著醫療技術、社會經濟發展水平的提高以及居民醫療需求水平的提高而不斷提高。由于現階段上海商業醫療保險尚不完善，所以社會基本醫療保險制度承擔了滿足居民醫療需求的全部負荷。因此，建議加強對商業保險的研究，大力推進商業醫療保險的發展以補充社會醫療保險。

[1] 上海城鎮職工基本醫療保險政策待遇[EB/OL].http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb02.html.

[2] 王東進.若干熱門話題尚須深究細酌(下)[J].中國醫療保險,2011(4):9-11.

[3] 陳克紹,劉恩廷,張在來. 城鎮職工醫療保險統籌住院次均費用增長分析和對策[J]. 未來與發展,2014,(08):31,33+30.

[4] 鄭功成. 建設可持續的全民醫保制度[J]. 中國醫療保險,2011,(03):15.

Analysis and Policy Thinking of Hospitalization Burden about The Medical Insurance for Urban Employees in Shanghai

He Xiaolin (Shanghai Administration Institute, Shanghai 200233)

With the continuous improvement of the universal medical insurance system, the medical insurance patients burden of illness has been e ff ectively alleviated.The problem of "seeing a doctor expensively"is due to the direct payment for medical service, technology and drugs which can not covered by various medical insurance .The study investigated the self payment burden of insured patients in hospital of dissimilarity Class in Shanghai.The study found that some departments of hospitalized patients have a higher proportion of their own expense, the cost of their own relatively concentrated areas are operating consumables, imported drugs and special inspection.However, medical institutions at all levels have insufficient awareness of the proportion of insured patients at their own expense.Therefore, the internal motive mechanism of controlling the proportion of self expense should be focused on the policy;At the same time, establish and improve the whole process of medical supervision mechanism, strengthen supervision of key hospitals, key departments and key areas.We should appropriately expand and improve the scope of protection, and encourage and guide the development of commercial medical insurance.

urban workers medical insurance, hospitalization burden, policy thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-32-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.006

2017-5-10

賀小林，上海行政學院社會學教研部講師，主要研究方向:醫療保險與衛生政策。

2014年度國家自然科學基金面上項目（項目批準號：71373042）。