焦作市醫保市級統籌實踐與思考

丁小胡 鄭小林 馬海嬌

（焦作市社會醫療保險中心 焦作 454000）

焦作市醫保市級統籌實踐與思考

丁小胡 鄭小林 馬海嬌

（焦作市社會醫療保險中心 焦作 454000）

焦作市實施醫療保險市級統籌以來，醫保工作初步形成均衡協調發展局面，擴面征繳進展平穩，制度的公平可持續性逐步增強。但也存在著縣級積極性和責任意識有所減弱、持續擴面征繳實現應保盡保、應征盡征動力不足的問題，亟待從市級統籌的目標出發，明確并加強政府責任，市級政府應加強對縣級政府履行社會保險權責的監督檢查。

醫療保險；市級統籌；應保盡保；應征盡征

2011年，焦作市在全市6縣4區開展城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作。五年多來，市級統籌成效明顯，基金統籌層次高，抗風險能力增強。同時也暴露出管理方面的被動性以及權責體制的矛盾。

1 實施背景

實施基本醫療保險市級統籌，既是新醫改的一項重要內容，是社會保險法的規定，也符合焦作市的實際。2009年3月發布的《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）提出：“提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市（地）級統籌”。2011年7月起施行的社會保險法，對社會保險的統籌層級作出明確規定，第64條提出：“基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌”。焦作市根據河南省2011年6月下發的《河南省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》（豫政〔2011〕50號），于當年9月出臺《焦作市人民政府關于推進城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知》（焦政辦〔2009〕26號），開始實施基本醫療保險市級統籌。

焦作市推進市級統籌也是當時的市情使然：全市所轄的6縣4區，當時已有兩個縣的基本醫療保險基金出現當期收不抵支，且歷年累計結余基金將要用完，支付能力遇到嚴峻考驗。另外，剛剛出臺的社會保險法對醫療保險作出了許多新規定，如先行支付及追償問題，就是一個難點，亟待從更高的層面加以研究和解決。總之，實施基本醫療保險市級統籌是大勢所趨和本市內在需求相結合的產物。

2 市級統籌內容

2.1 統一政策制度

以《焦作市人民政府關于推進城鎮基本醫療和生育保險市級統籌實施辦法的通知》為基準，配套出臺了費率確定、業務規程、財務管理、醫療機構管理、藥品目錄管理、重癥慢性病種類及管理、醫保待遇報銷管理等系列文件。基本涵蓋了醫保管理的全過程，并統一了全市標準。政策制度的統一消除了城鎮居民參保繳費和看病就醫存在的地區差別，如：將原6縣4區城鎮居民繳費的10個標準統一為1個標準，規定全市城鎮居民個人繳費統一為140元，2016年已提高至190元；將原來城鎮職工單位和個人繳費標準統一為7%+2%；將原來各統籌地區的6個藥品目錄統一為一個目錄；將原來各縣級統籌地區存在較大差異的重癥慢性病種類（最少的18種，最多的20種），按照就多不就少的原則，并在科學合理地結合本地實際的基礎上，全市統一為21個。這些政策和管理措施的出臺，不僅增進了地區間的公平，也有利于統一經辦管理，提升制度效率。

2.2 統一業務規程

全市實行統一的業務經辦規程和管理制度。以統一醫療費用結算方式和就醫管理辦法為重點，統一“兩定”單位的準入退出機制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認機制，實現標準化管理。

制定《焦作市基本醫療保險經辦管理規程》，實行“基礎管理、征繳清欠、待遇支付、財務核算、定點管理”五位一體的管理體系。包括單位新參保規程、單位注銷規程、單位退保規程、社保關系轉入轉出管理規程、個人醫療保險停保規程、市外轉診管理規程、重癥慢性病鑒定和管理程序等共35項。

注重加強內控制度建設，制定了《焦作市醫保中心內控制度管理規范》，對財務及待遇結算等重要崗位都建立了相應的復核機制，在保證不出技術性差錯的同時，有效防止違反操作規程和占用基金等違紀現象的發生。

2.3 統一信息系統

整合原有的醫保信息資源，依托“金保工程”，全市統一應用軟件，建立信息管理系統和集中的數據庫，實現數據集中管理、系統互通、資源共享。在市級統籌之前，焦作市有半數以上的縣（市）區的辦公方式還處于手工作業狀態，并且人手少，一個人兼顧幾項工作，有些財務管理人員即當會計又是出納，有些崗位即負責基礎數據的錄入又負責待遇的結算。為解決這一問題，焦作市從2013年起開發應用軟件程序，使用了目前全國較為先進的“核二”程序升級版，確保程序上強有力的支持。目前，為了滿足市級統籌的需要，所轄6縣4區已全面完成統一軟件上線工作。在全市范圍內的所有定點醫療機構，參保人員看病就醫將實現實時報銷結算。

2.4 統一基金管理

實行風險調劑金管理，市級風險調劑金從市本級及縣（市）區基金中分別提取，提取比例暫定為當年實際征收保險費的10%。在市本級及各縣（市）區當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時予以調劑使用。調劑最高額度原則上不超過市直及各縣（市）區各自上繳調劑金累計結余的2倍，經調劑后仍不能彌補基金支付缺口的，由同級財政予以補助。

市級風險調劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。建立城鎮基本醫療保險工作目標責任制，要求各縣（市）區政府增強社會保險責任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度擴面征繳任務，凡未完成擴面征繳任務基金出現缺口的，市級風險調劑金不予調劑，由當地政府負責解決。對超額完成征收目標總任務的，各級政府按超征收數額的5%給予經辦機構經費補助，補助經費由經辦機構按照用款項目列入每年部門預算安排。

3 實施成效

3.1 統籌區醫保工作初步形成均衡協調發展局面

市級統籌后，醫療保險各項規定由市級建立健全，改變了原縣區政策制定分散，標準差異大的狀況，緩解了縣區發展不平衡的矛盾。市級統籌前出現的個別縣不能及時兌現報銷待遇的現象從管理體制上得到解決，縣級政府的壓力減輕。并且，參保人員住院也不再以縣區之間的政策、標準、基數差異而形成差距，參保人員在公平方面的獲得感普遍增多。

3.2 參保擴面和基金征繳進展良好

由于定期召開數據分析會，縣級經辦機構的責任意識進一步增強。2011-2016年，全市擴面征繳任務超額完成（見表1）。

3.3 保障水平和群眾滿意度提高

參保群眾在統籌區內就醫購藥更加方便、醫療費用結算更加快捷，統籌區內的異地就醫問題得到有效解決；加強了基金的共濟能力，間接提高參保人員待遇和保障水平；方便群眾就近辦理補卡和掛失事務，減輕了他們的舟車勞頓；醫療機構應收賬款回款加速，減免了核對和追討未達賬項的時間和麻煩。

表1 2011-2016年焦作市基本醫療保險參保及征繳情況

同時，抓住市級統籌契機，規范窗口形象，統一標牌標識，凈化、亮化和美化辦公環境，給人以耳目一新之感。全市經辦系統貫徹“簡明、規范、便捷、周到”的醫保服務精神，提高了醫保在參保人員和社會上的信任感。

4 問題與思考

4.1 明確目標，找出差距

筆者認為，成功的市級統籌至少應實現六個目標：（1）在市級范圍充分發揮大數法則效應，擴大基金規模，增強基金的互助調劑功能和抵御風險的能力，發揮保險的功效；（2）提升決策層次和決策水平，改變縣級統籌下因決策層次過低而不可避免導致的決策的隨意性現象；（3）消除“同市不同待”的差異，增進制度在地區間（縣區間）的公平性；（4）打破“同城異地”的壁壘，減少異地就醫，提升制度的可得性和享受待遇的便捷性；（5）有利于從體制和制度上減少碎片化，提升統一性，符合統籌協調發展的新理念；（6）經辦管理服務水平不斷提升，特別是縣級和鄉鎮的經辦服務能力不斷增強。

上述目標中，第一個目標是前提和基礎，也是最難實現的目標。從焦作市的運行情況看，第一個目標不是沒有實現，而是沒有充分實現。雖然市級統籌實施辦法中規定，未完成擴面征收任務造成基金缺口由同級財政彌補，但事實上各級的基金征收任務一般都能完成，問題出在完成任務之后失去了繼續擴面征收的動力，沒有在應保盡保、應征盡征上用足功夫，乃至出現了縣區間進展不平衡現象。以職工基本醫保為例，有的縣參保人數、參保率自市級統籌以來年年增加和提升，如武陟縣，其參保職工人數由2011年的33.8萬人，增加到2016年的47.5萬人，而有的縣雖未下降，但也未上升，基本上處在“原地踏步”狀態，說明持續擴面征繳的動力不足。國家審計署對2015年和2016年上半年醫保基金的審計結果顯示：部分地區和單位醫保基金籌集不到位。2.65萬家用人單位和47個征收機構少繳少征醫保費30.06億元；截至2016年6月，審計地區有95.09萬名職工未參加職工基本醫療保險。對此，筆者深有同感，擴面不到位、征繳不到位的問題在焦作也存在。雖然不能說征繳不到位是提高統籌層次所致，但與提高統籌層次確有一定關聯。

4.2 明確原因，研究對策

擴面征繳的動力為何不足？分析原因，市級統籌后，基金由市級統一管理，市縣的利益格局發生變化，縣級的權責意識減弱或淡化，產生了從“主動作為”向“被動管理”轉變的趨勢，乃至成為市級統籌的負面效應，亟待研究治理對策。

4.3 明確政府責任，納入政績考核

明確各級政府的責任是提升市級統籌管理水平及統合能力的關鍵條件。在市級統籌體制下，市級政府的責任是按照國家統一的制度規定，制定本市的醫療保險政策、標準和管理規程，管理全市醫療保險基金；縣級政府無權制定政策，其責任應當是執行全市統一的醫療保險制度，做好擴大覆蓋范圍、基金征繳清欠等項工作，努力實現應保盡保和應征盡征，并將此項任務納入政府的政績考核內容。市級政府及經辦機構應加強對縣級政府及經辦機構醫保擴面征繳的精細化監管與督查，比如，與養老保險擴面征繳數據比對，與工商管理部門比對企業注冊數據，與地方稅務局數據比對，與住房公積金中心數據比對，與生育保險參保數據比對，等等。這種監管方式盡管費功夫，但往往能比對出差距和問題，鞏固和擴大擴面征繳成果，同時能督促縣級政府及經辦機構按照應保盡保、應征盡征的要求認真履行責任，促進制度的可持續。

[1]國務院.國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發〔1998〕44號）[Z].1998.

[2]河南省人民政府.河南省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見(豫政〔2011〕50 號)[Z].2011.

[3]王東進.共享發展理念是全民醫保之魂-學習十八屆五中全會精神的體會與思考[J].中國醫療保險,2016,88(1):5-8.

Practice and Re fl ection on the Overall Planning of Medical Insurance in Jiaozuo

Ding Xiaohu, Zheng Xiaolin, Ma Haijiao (Jiaozuo Social Medical Insurance Center, Jiaozuo, 454000)

Since the implementation of medical insurance municipal planning, health insurance work initially formed a balanced and coordinated development of the situation, the expansion steady progress, the system of fairness and sustainability gradually increased. But there still have some problems. We urgently need to make clear and strengthen the government responsibility from the goal of municipal planning, and the municipal government should strengthen the supervision and inspection of the county government's performance of social insurance rights and responsibilities.

medical insurance, municipal planning, all insured, all paying

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-40-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.008

2017-3-29

丁小胡，河南省焦作市社會醫療保險中心主任，主要研究方向：醫療保險管理。