江蘇省實施醫?；鸢磫尾》N付費現狀研究

丁海霞萬 彬張 蔚陳加玉占伊揚

（1南京醫科大學第一附屬醫院 南京 210029；2江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

江蘇省實施醫?；鸢磫尾》N付費現狀研究

丁海霞1萬 彬1張 蔚2陳加玉1占伊揚1

（1南京醫科大學第一附屬醫院 南京 210029；2江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

本研究從醫療保險經辦管理機構、醫療機構角度，采用調查表與電話問詢相結合的方式，通過對江蘇省實施醫保單病種支付的11市的單病種政策研究，了解江蘇省各地區單病種付費開展情況，政策差異，單病種支付實施對醫保基金運行、對醫療機構費用管控的影響，總結各地區單病種付費政策存在的問題?；谘芯拷Y果，提出進一步完善單病種付費政策的建議。

單病種支付；醫保支付方式；政策建議

單病種付費是對單純性疾病按照疾病分類確定支付標準的醫療費用支付方式，可認為是按疾病診斷分組（DRGs）支付的一種初級形式。

2015年《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確：深化醫保支付方式改革，建立以按病種付費為主的復合型付費方式；擴大按病種付費的病種數，試點城市按病種付費的病種不少于100個。2017年《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》提出：2017年年底前所有城市實行按病種付費的病種不少于100個。因此，全面了解地區單病種付費政策及實施情況，對進一步完善單病種政策，推進單病種付費與管理具有重要意義。

鑒于各地基金情況不同，單病種付費細化政策也有所差別。以江蘇省為例，13市中除了淮安市、宿遷市實施總額控制下的病種分值結算辦法外，南京、蘇州、無錫、常州、鎮江、南通、泰州、揚州、連云港、鹽城、徐州等11市均實施單病種付費。本研究對上述11市醫療保險經辦機構及其15所醫療機構采用問卷調查，從單病種開展、政策對比、總體運行、存在問題等方面進行分析研究?；谘芯拷Y果，分析單病種政策優缺點，提出進一步完善單病種付費政策的建議。

表1 江蘇省11市單病種付費支付方式開展基本情況

1 單病種付費開展現狀

1.1 單病種開展時間及數量

自2010年1月，11市陸續實施單病種付費支付方式，開展情況（見表1）。徐州市、常州市、連云港市開展單病種付費支付方式時間較早，實施個數較多；蘇州市、揚州市開展單病種個數較少。其中，南京市以病種群（以手術編碼分組）為單位，目前已開展38類病種群的單病種付費。

1.2 單病種費用標準的制定及支付方法

單病種費用標準的測算通常采取歷史費用測算法，即醫保經辦機構根據近幾年醫療機構某病種實際發生費用情況，結合當地醫療費用支出的增幅，通過研討、專家論證，醫保經辦機構與醫療機構談判等程序，最終確定病種的費用標準。同時與之配套的還有“反饋退出”機制（或“特例單議”機制），即對有嚴重并發癥、合并癥、治療費用高的病案，組織專家討論，確定具有特殊性而不應納入單病種結算的病案，實行按項目付費。

目前，單病種付費支付方式主要有定額支付和限額支付。定額支付指不論單病種實際費用多少，醫保經辦機構均以定額指標予以支付；限額支付是實際費用高于指標時，以指標支付，低于指標則以實際費用支付。從11市了解到，鎮江、南京、揚州、蘇州、鹽城、無錫實行按病種定額支付；常州、泰州實行按病種限額支付；徐州、南通、連云港實行定額支付與限額支付結合方式。相比于限額支付，定額支付對醫院激勵作用更強。

1.3 單病種抽取規則

江蘇省各市單病種抽取規則主要有疾病診斷、手術編碼以及疾病診斷和手術編碼相結合三種形式。以疾病診斷編碼抽取較常用，所獲得的是特定的單純性疾??；以手術編碼抽取，所獲得的是出現特定手術的病種群，但不適用于內科疾病；疾病診斷和手術編碼相結合的抽取相對特定的疾病更加精確。

1.4 單病種反饋退出機制

對于不適用于單病種付費的特殊情況，如患者有嚴重并發癥、合并癥的，江蘇省部分城市政策規定有反饋退出機制。常州、連云港、南通經醫院審核后即可退出；揚州、徐州、泰州需與醫保中心反饋，經審核后可退出；南京市要求單據超定額標準1.4倍以上可申請退出；蘇州市要求單據超定額標準1.5倍以上可申請退出；鹽城市要求退出病案數占當期結算總病案數不超過20%；無錫、鎮江暫無單病種付費退出反饋機制。

表2 江蘇省各市單病種付費總體運行情況

1.5 單病種總體運行情況

從醫保經辦機構和醫療機構角度，歸納了單病種費用運行情況。各市總體運行情況良好，但存在一些定額標準過低、調整滯后、醫院管理控制不足等問題，全省各市單病種付費的總體運行情況（見表2）。從單一醫療機構角度看，單病種政策實施給醫療機構控費帶來壓力，所調查的南京、鎮江、揚州、泰州、鹽城地區的醫療機構，單病種費用存在超支現象；從全市所有醫療角度看，單病種費用僅鎮江地區存在超支。

2 實施按單病種付費取得的初步效果

從醫?；疬\行管理角度看，11市實施單病種付費后，病種費用均得到明顯控制。以南京市為例，實施的38類單病種醫療費用占總醫療費用的比例達到17.53%；統籌基金支付費用達到基金總支出的16.43%，單病種費用合理控制使得全市基金支出主動性增強，基金安全性提升。

從醫療機構管理角度看，單病種實施促使醫院關注成本，提高成本及費用控制的主動性；推進病種臨床路徑實施，促進醫院規范醫療行為；提高醫院醫療費用信息化監控管理水平，實現精細化管理。以南京市某醫院為例，單病種實施推進了臨床路徑管理及麻醉、手術費用分解指標控制，在內網中設置“單病種提示”功能，做到術前、術中、術后全程關注、監控，有效控制不合理費用，管理效果顯著。相比于2015年，2016年單病種標準以內（未超支）病種數占比由27%上升至52%；超定額指標1-1.4倍的無法申訴病例（超支）占比由43%下降至28%；由于嚴重合并癥、并發癥導致超定額指標1.4倍以上，可申訴退出的病例比例由30%下降至20%，說明許多指標向好發展。

3 實施按單病種付費存在的問題

經過對醫保經辦部門、醫療機構工作人員的定性訪談和研究，目前實行的單病種付費在管理方式、溝通協調方面仍需要進一步完善，主要有以下方面。

3.1 病種費用標準缺乏動態調整機制

部分地區單病種費用標準制定較早，運行幾年未做調整，使得病種標準與現實成本已不相符，如揚州的單病種費用標準制定均在2015年11月醫藥價格改革之前，對于醫療服務價格改革政策帶來的外科病種費用增加沒有及時調整支付標準。

3.2 部分地區單病種抽取規則不精細

研究發現，部分地區采用按疾病診斷方式來確定單病種付費的病種，這種方式容易造成醫療機構修改診斷、規避單病種付費；部分地區采用按手術編碼方式來確定單病種，如南京地區，易出現惡性腫瘤因使用規定的手術編碼而列入良性腫瘤單病種支付，給醫療機構帶來壓力。

3.3 部分地區“特例單議”制度不夠健全

部分城市尚無特例單議機制，存在并發癥、合并癥的病案將無法退出單病種結算，增加了醫院的負擔，降低醫療機構推進單病種的積極性，導致醫生在針對手術難度大、風險高的病患時，發生推諉，甚至為降低費用而減少術后的必要診療措施，這勢必會增加術后并發癥的發生，延緩術后患者的恢復，以及一系列不良后果。

例如，南京、蘇州的退出機制均需超定額標準一定比例，方可申請退出，部分超定額單病種病案無法退出單病種結算，可能會造成醫務人員收治單病種患者時，為避免超支或避免超支未達標準，主觀減少或增加醫療費用，對醫院科室管理和病人就醫均產生負面影響。

3.4 推行按病種付費有待加強宣傳

推行醫?；鹬Ц秵尾》N付費、按疾病診斷相關病組（DRGs）付費，是深化醫改工作中的重要改革內容，目的是要促使醫療機構和醫務人員自覺節約醫療成本，降低醫療費用，主動控制醫療費用不合理增長。但在實施當中，醫務人員反映普遍比較消極，究其原因一是對按病種付費的目的意義宣傳不夠，缺乏應有的認知度；二是費用標準制定方法和過程及配套措施介紹不到位，沒有贏得醫務人員的充分理解，造成按病種付費在臨床實施有一定阻力。

4 推進完善單病種付費政策建議

基于上述提出的目前各地區單病種付費實施中凸顯的問題，筆者認為醫保部門和醫療機構應從五個方面考慮，不斷完善單病種付費政策，推進病種付費方式改革健康深入發展，取得更大成效。

首先，定額標準制定需充分引入臨床專家論證。建議費用標準的測算在各地結合歷史費用的基礎上，通過研討、專家論證，醫保經辦機構與醫療機構談判等程序最終確定。充分聽取醫方意見，能夠更深入地了解病種治療方式、新技術前景等，對病種的確定、病種標準制定均具有指導意義。

其次，外科單病種建議采用疾病診斷和手術編碼相結合方式確定納入單病種付費范圍。單純使用疾病診斷易誘導醫方通過修改診斷規避單病種；單純采用手術編碼易導致單病種付費病例范圍過大（如惡性腫瘤或其他診斷病例列入單病種付費范圍），給醫療機構帶來壓力。采用兩者結合抽取，既能夠使病種診斷抽取正確，又因有手術編碼控制，無法通過修改診斷規避，抽取的病種更加精確。

第三，建立完善的單病種退出機制。醫療活動具有個體特異性，相比于國際上疾病診斷分組（DRGs）付費方式，單病種付費更簡單化，未考慮病種嚴重合并癥、并發癥因素。因此，各地需探索更加完善的退出機制，減輕醫院壓力，提高醫方參與積極性?？山梃b江蘇省南京市、蘇州市或者浙江省杭州市的做法，通過對歷史數據統計學分析，確定病種病例費用反饋界限值，高于界限的病例醫院反饋、專家審核后退出。

第四，建立單病種標準動態調整機制。病種標準應根據地區經濟發展或者政策因素不斷調整，比如服務價格調整必然會帶來病種費用改變、醫療技術發展引起部分病種成本增長，因此，建立病種標準動態調整機制十分必要，有利于實現標準的科學性和合理性，使得政策更加可實施。

第五，加強單病種付費政策宣傳。醫保新政的推進實施需基于充分宣傳，醫保及醫院管理部門應面向醫務人員廣泛開展培訓，加強宣傳和溝通，醫保管理部門也應積極探索更精確、科學的病種指標制定方法，讓支付方式的改革能夠贏得大多數臨床一線人員的支持，成為醫保支付制度改革的動力和主要參與者。

[1] 占伊揚.按病種付費方式對醫院管理的影響[J].中國醫療保險,2016(5):52-55.

[2] 胡牧.DRGs-PPS——醫保支付模式的理想選擇[J].中國醫療保險,2008(2):1

（責任編輯：張 琳）

Study on the Payment of Medical Insurance by Disease in Jiangsu

Ding Xiaoxia1, Wan Bin1,Zhang Wei2, Chen Jiayu1, Zhan Yiyang1（1The First Affi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing,210029;2Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003）

In this study, from the perspective of medical insurance management agencies and medical institutions, by using the questionnaires and telephone inquiries, to understand the development of single diseases in di ff erent regions of Jiangsu, the policy di ff erences, the implementation of single disease payment, the operation of medical insurance funds, and the impact on the cost control of medical institutions, and to summarize the problems of single disease policy in every region. Based on the results, suggestions for further improvement of single disease policy are put forward.

the payment by disease,the payment of medical insurance,policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-49-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.011

2017-2-14

丁海霞，南京醫科大學第一附屬醫院公費醫保辦主任、主任醫師，主要研究方向：醫院醫保管理，老年神經內科。

占伊揚，南京醫科大學第一附屬醫院副院長，黨委委員，教授，主要研究方向：醫院醫保管理、老年心血管內科，E-mail：yiyangzhan@sina.com。