輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄的效果

趙拴明

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器在治療男性尿道狹窄中的應(yīng)用技巧及體會(huì)。方法 58例男性尿道狹窄患者， 采用輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療， 觀察其效果。結(jié)果 所選58例患者， 其手術(shù)均已完成， 且達(dá)到一期切除效果， 患者尿管留置時(shí)間4～8周， 當(dāng)其尿管拔除后， 即進(jìn)行尿道擴(kuò)張操作， 頻率是1次/周， 時(shí)長(zhǎng)根據(jù)患者病情確定， 6個(gè)月～1年不等， 且患者排尿均達(dá)到通暢標(biāo)準(zhǔn)， 尿線(xiàn)粗， 最大尿流率>15 ml/s。1例合并膀胱結(jié)石術(shù)后復(fù)查膀胱彩超無(wú)結(jié)石殘留。1例合并膀胱腫瘤術(shù)后膀胱規(guī)律灌注吡柔比星針1年， 術(shù)后1年復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)， 但尿流率變小為6 ml/s， 行膀胱鏡提示尿道再次瘢痕狹窄， 經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后尿流率為16 ml/s。所有病例無(wú)術(shù)中大出血， 直腸損傷， 陰莖海綿體損傷， 術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～4年無(wú)尿瘺， 無(wú)尿失禁并發(fā)癥。再次并發(fā)尿道狹窄3例， 其中1例經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后治愈， 另2例二次行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)。結(jié)論 輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄技術(shù)可行， 安全有效， 操作簡(jiǎn)便， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡；鈥激光；筋膜擴(kuò)張器；尿道狹窄；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.044

尿道狹窄本身是泌尿外科中的多見(jiàn)病癥， 其發(fā)病機(jī)制是在炎癥因素、損傷因素影響下， 患者瘢痕組織出現(xiàn)增生問(wèn)題， 以至于其尿道管腔過(guò)于狹小， 同時(shí)阻力增加， 發(fā)生排尿困難。本次對(duì)2010年3月～2012年4月收治的58例男性尿道狹窄患者應(yīng)用輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療的臨床資料做回顧性分析， 療效滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年3月～2012年4月收治的58例男性尿道狹窄患者， 術(shù)前經(jīng)過(guò)膀胱尿道造影、膀胱鏡檢查均被確診為尿道狹窄， 年齡20～81歲， 平均年齡48歲， 病程5個(gè)月～25年；發(fā)病部位：陰莖部狹窄10例， 尿道球部狹窄13例， 尿道膜部狹窄23例， 前列腺部狹窄10例， 膀胱頸口狹窄2例；尿道單段狹窄43例， 尿道多段狹窄9例， 尿道狹窄伴尿道假道4例， 尿道完全閉鎖2例；尿道狹窄段長(zhǎng)0.5～4.0 cm， 平均長(zhǎng)2.5 cm。

1. 2 方法 58例患者均給予輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療， 給予患者腰硬聯(lián)合麻醉， 行膀胱結(jié)石體位， 并于輸尿管鏡（F8/9.8型）的直接引導(dǎo)下， 定位患者尿道狹窄方位后， 對(duì)其尿道性質(zhì)進(jìn)行判斷， 并將斑馬導(dǎo)絲緩慢插入患者膀胱組織， 再沿著斑馬導(dǎo)絲緩慢植入輸尿管鏡， 直至膀胱， 再觀察膀胱中是否存在結(jié)石現(xiàn)象或者憩室、占位等。其中， 如果患者尿道處于完全封閉狀況， 選中其膀胱造瘺口位置后， 植入尿道探子， 并經(jīng)由尿道外口植入輸尿管鏡， 使其到達(dá)尿道狹窄部位， 輕輕活動(dòng)尿道探子， 輸尿管鏡下觀察到尿道探子尖端活動(dòng)部位， 以鈥激光切開(kāi)活動(dòng)部位狹窄處， 即看到尿道探子就找到了尿道正確的真道， 并置入斑馬導(dǎo)絲。然后緩慢旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡， 當(dāng)其達(dá)到患者尿道狹窄點(diǎn)后， 即可將鈥激光光纖有效插入至操作孔內(nèi)， 并且切開(kāi)尿道狹窄環(huán)。鈥激光器設(shè)定能量1.5 J， 設(shè)定頻率15 Hz， 脈沖持續(xù)時(shí)間700 μs。前尿道狹窄于5、7點(diǎn)處縱行切開(kāi)， 后尿道狹窄于3、9、12點(diǎn)處縱行切開(kāi)， 切開(kāi)尿道狹窄環(huán)時(shí)依據(jù)瘢痕情況掌握切開(kāi)深度， 應(yīng)當(dāng)充分切開(kāi)狹窄環(huán)， 以臨近正常尿道黏膜為參照水平。將輸尿管鏡退出， 不必退出斑馬導(dǎo)絲， 再選擇筋膜擴(kuò)張器對(duì)患者尿道進(jìn)行擴(kuò)張， 通常擴(kuò)至F20即可。輸尿管鏡經(jīng)尿道外口再次進(jìn)入尿道狹窄處， 此時(shí)見(jiàn)尿道狹窄環(huán)充分敞開(kāi)， 以鈥激光將隆起瘢痕全部切除， 進(jìn)而修平尿道內(nèi)腔， 術(shù)后留置F16尿管4～8周。其中1例合并膀胱結(jié)石， 鈥激光切除尿道瘢痕后經(jīng)尿道置入F21膀胱鏡， 以鈥激光擊碎膀胱結(jié)石并沖出。另1例合并膀胱腫瘤， 同法以鈥激光切除膀胱腫瘤。

2 結(jié)果

所選58例患者， 其手術(shù)均已完成， 且達(dá)到一期切除效果， 患者尿管留置時(shí)間4～8周， 當(dāng)其尿管拔除后， 即進(jìn)行尿道擴(kuò)張操作， 頻率是1次/周， 時(shí)長(zhǎng)根據(jù)患者病情確定， 6個(gè)月～1年不等， 且患者排尿均達(dá)到通暢標(biāo)準(zhǔn)， 尿線(xiàn)粗， 最大尿流率>15 ml/s。1例合并膀胱結(jié)石術(shù)后復(fù)查膀胱彩超無(wú)結(jié)石殘留。1例合并膀胱腫瘤術(shù)后膀胱規(guī)律灌注吡柔比星針1年， 術(shù)后1年復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)， 但尿流率變小為6 ml/s， 行膀胱鏡提示尿道再次瘢痕狹窄， 經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后尿流率為16 ml/s。所有病例無(wú)術(shù)中大出血， 直腸損傷， 陰莖海綿體損傷， 術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～4年無(wú)尿瘺， 無(wú)尿失禁并發(fā)癥。再次并發(fā)尿道狹窄3例， 其中1例經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張6個(gè)月后治愈， 另2例二次行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)。

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)并且容易復(fù)發(fā)的疾病， 男性發(fā)病率約300/10萬(wàn)[1]， 尿道狹窄因解剖部位的特殊性及病因的多樣化致療效尚不能令人滿(mǎn)意[2]。尿道狹窄誘因較多， 除外傷因素、前列腺術(shù)因素可引起該疾病外， 淋球菌感染同樣可能引起尿道狹窄， 且發(fā)病率不斷升高[3-6]。對(duì)于尿道狹窄患者， 臨床多以鈥激光手術(shù)、電切手術(shù)、尿道擴(kuò)張手術(shù)、冷刀手術(shù)以及開(kāi)放手術(shù)等進(jìn)行治療， 且最為經(jīng)典的手術(shù)方案即定期尿道擴(kuò)張手術(shù)， 然而該手術(shù)表現(xiàn)出盲目性特征， 當(dāng)尿道探子進(jìn)入患者狹窄方位時(shí)， 通常會(huì)使其尿道黏膜組織受損， 除了會(huì)使狹窄程度增加外， 還可能會(huì)有尿道直腸瘺以及假道等發(fā)生[3， 7-10]。

鈥激光本身為固體激光類(lèi)型， 波長(zhǎng)可達(dá)2140 mm， 同時(shí)穿刺深度可達(dá)0.4 mm， 不僅熱損傷非常小， 該方案還能夠精確碎石、精確切割以及有效凝血等， 防止術(shù)后出現(xiàn)炎癥， 因此恢復(fù)速度相對(duì)較快。不僅如此， 通過(guò)對(duì)輸尿管鏡進(jìn)行利用， 由于其分辨率高， 所以可以對(duì)假道準(zhǔn)確辨別， 以有效定位狹窄點(diǎn)， 再置入導(dǎo)絲， 即可防止黏膜受損或者假道問(wèn)題出現(xiàn)[4]。

作者認(rèn)為， 該手術(shù)輸尿管鏡下找到尿道真道后置入斑馬導(dǎo)絲， 以鈥激光切開(kāi)尿道狹窄部位， 前尿道狹窄于尿道5、7點(diǎn)處切開(kāi)， 后尿道狹窄于12、3、9點(diǎn)處切開(kāi)， 再以筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲由小到大逐步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)開(kāi)尿道， 一般擴(kuò)張至18～20F號(hào)即可。擴(kuò)張成功后輸尿管鏡下鈥激光徹底切除游離瘢痕組織， 盡量使尿道平整光滑， 前尿道切忌于尿道6點(diǎn)處切開(kāi)， 由于尿道后壁薄， 易致沖洗液外滲。

術(shù)后尿管的留置時(shí)間， 對(duì)手術(shù)療效有一定影響。對(duì)于單發(fā)、狹窄段<1.0 cm可留置尿管2周， 對(duì)于多發(fā)、狹窄段>1.0 cm可放置尿管4～8周， 導(dǎo)尿管放置8周時(shí)中間更換一次尿管， 術(shù)后規(guī)律行尿道擴(kuò)張6個(gè)月～1年， 視病情而定[5]。

綜上所述， 輸尿管鏡、鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄具有損傷小、安全性高、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床應(yīng)用推廣。

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[收稿日期：2017-02-27]