人工全髖關節置換術后外側入路保留梨狀肌防止早期后脫位的研究

沈勇靈　陳愛民　陳燕才

【摘要】 目的 探討人工全髖關節置換術（THA）后外側入路保留梨狀肌防止早期后脫位的臨床效果。方法 98例THA患者， 按照數字表法隨機分為對照組和觀察組， 各49例。對照組給予THA后外側入路切斷梨狀肌治療， 觀察組給予THA后外側入路不切斷梨狀肌治療， 并觀察臨床效果， 比較兩組置換后6個月發生的脫位情況。結果 98例患者手術切口長度7～10 cm， 平均長度（8.75±0.63）cm；手術時間50～100 min， 平均手術時間（71.67±20.82）min；出血量125～196 ml， 平均出血量（158.65±35.89）ml。優71例（72.45%）、良22例（22.45%）、中5例（5.10%）， 差0例， 優良率為94.90%。術后6個月隨訪， 觀察組發生髖關節后脫位1例（2.04%）， 對照組發生髖關節后脫位6例（12.24%）；觀察組術后早期后脫位率顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 THA后外側入路保留梨狀肌能夠降低早期后脫位的發生率， 減少患者術后并發癥， 減少了患者住院費用和康復時間， 提高了生活質量， 減少對患者的生理和心理健康的影響。

【關鍵詞】 人工全髖關節置換術；后外側入路；保留梨狀肌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.038

隨著我國人口老齡化， 關節疾病的數量逐漸增多。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty， THA）提高了老年人的生活質量， 成為近代骨科領域里最為成功的手術之一， 已被廣大醫生和患者所接受， 成為治療老年髖部疾病的主要手段[1]。治療老年人髖部骨折有非手術治療和手術治療兩種方法[2]。早期脫位是THA后常見并發癥之一。有研究表明THA術后髖關節后脫位率為6%[3， 4]。臨床分析THA術后早期脫位原因顯得至關重要[5， 6]。鑒于上述原因， 本研究通過THA后外側入路（Watson-Jones）保留梨狀肌防止早期后脫位， 減少患者術后并發癥所引起的痛苦， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年2月～2013年12月期間本院收治的THA患者98例， 其中男57例， 女41例， 年齡52～73歲，

平均年齡（64.83±4.79）歲；術前哈里斯髖關節評分（hairis hip scores， Harris）評分32～52分， 平均評分（43.49±5.27）分；新鮮股骨頸骨折29例、股骨粗隆間骨折27例、股骨頭壞死24例、髖部骨關節炎18例。按照數字表法隨機分為對照組和觀察組， 各49例。對照組男29例， 女20例， 年齡53～74歲， 平均年齡（64.96±4.81）歲， 術前Harris評分33～53分， 平均評分（43.52±5.31）分；新鮮股骨頸骨折15例、股骨粗隆間骨折13例、股骨頭壞死12例、髖部骨關節炎9例。觀察組男28例， 女21例， 年齡52～72歲， 平均年齡（64.68±4.97）歲， 術前Harris評分33～52分， 平均評分（43.76±5.33）分；新鮮股骨頸骨折14例、股骨粗隆間骨折14例、股骨頭壞死12例、髖部骨關節炎9例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 均選擇全身麻醉， 同一組醫生手術。患者側臥位， 采用改良Gibson入路。

1. 2. 1 對照組給予THA后外側入路切斷梨狀肌治療。分開臀大肌后， 絲線標記外旋短肌。于股骨大轉子肌腱止點1 cm處切斷， 股方肌的股骨近側部分做部分離斷。切開關節囊， 截骨， 取出股骨頭， 打磨髖， 試模， 安置髖臼假體于外展角45°、前傾角20°的位置， 股骨頭假體前傾角15°。原位修復關節囊、外旋肌群， 逐層關閉整個切口。

1. 2. 2 觀察組給予THA后外側入路不切斷梨狀肌治療， 只切斷外旋短肌， 安裝假體以后原位修復關節囊及外旋肌。

1. 2. 3 術后管理 術后靜脈滴注抗生素。術后平臥位患肢外展15°， 兩腿間放置三角軟墊， 避免患肢內收導致后脫位。術后3 d開始助行器輔助下地漸進性負重行走。

1. 3 觀察指標及評定標準 根據Harris髖關節評分標準評定所有患者的治療效果：總分為100分， 優：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分， 優良率=（優+良）/總例數×100%。觀察所有患者的手術切口長度、手術時間、出血量。比較兩組早期后脫位率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 手術指標及治療效果 98例患者手術切口長度7～10 cm， 平均長度（8.75±0.63）cm；手術時間50～100 min， 平均手術時間（71.67±20.82）min；出血量125～196 ml， 平均出血量（158.65± 35.89）ml。優71例（72.45%）、良22例（22.45%）、中5例（5.10%）， 差0例， 優良率為94.90%。

2. 2 早期后脫位情況 術后6個月隨訪， 觀察組發生髖關節后脫位1例（2.04%）， 對照組發生髖關節后脫位6例（12.24%）；觀察組術后早期后脫位率顯著低于對照組， 差異有統計學意義（χ2=3.96， P<0.05）。

3 討論

THA是骨科常見的手術， 已成為治療髖關節病癥的重要方法[7]。

3. 1 手術入路的選擇 髖關節置換術的后外側入路是目前進行全髖關節置換術和全髖關節翻修術常用的手術入路 [8]。后外側入路切口以大轉子頂點稍后直切， 長度7～10 cm[9]。

3. 2 影響髖關節后脫位的因素 THA后后脫位的發生與許多因素有關。體位性脫位可以通過優質護理、健康教育、心理輔導、康復指導得以避免。假體安裝的手術技巧都可以通過大病例經驗積累， 減少脫位。

3. 3 后外側入路重建外旋肌群等軟組織的作用 后外側入路優點突出， 表現為：操作簡單， 顯露清晰， 軟組織損傷小， 可以更好的保留外展肌[10]。但后外側入路破壞了后方的軟組織， 髖關節后脫位發生率高于其他入路。部分術者切除關節囊及外旋肌群后不縫合及原位修復， 導致髖關節后方軟組織不穩。

王仁等[11]認為對于股骨頭壞死患者， THA術前注重全身狀況、關節病損程度及周圍軟組織情況評估， 術中正確判斷和處理病損髖臼和選擇合適假體是取得良好療效的關鍵。程旭等[12]認為THA術后錨釘固定修復方式可減少早期脫位的發生。魯成等[13]認為初次全髖關節置換術中重建外旋肌群與股骨大轉子之間的完整性及連續性， 有助于恢復髖關節外旋肌群肌力， 降低后脫位率。張磊等[14]認為采用后外側切口進行THA時修復關節囊及外旋肌群技術能夠有效預防術后早期脫位。Moussallem 等[15]認為保留梨狀肌的后側入路全髖關節置換術易于操作， 并且具有較低的脫位率。

本研究將98例人工全髖關節置換術患者按照數字表法隨機分為對照組和觀察組， 各49例， 對照組給予THA后外側入路切斷梨狀肌治療；觀察組給予THA后外側入路不切斷梨狀肌治療， 并觀察臨床效果及置換后6個月發生的脫位。術后6個月隨訪， 術后6個月隨訪， 觀察組發生髖關節后脫位1例（2.04%）， 對照組發生髖關節后脫位6例（12.24%）；觀察組術后早期后脫位率顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， THA后外側入路保留梨狀肌能夠降低早期后脫位的發生率， 減輕患者術后并發癥所引起的痛苦， 減少患者住院費用和康復時間， 提高了生活質量， 減少對患者的生理和心理健康的影響。

參考文獻

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[15] Moussallem CD， Hoyek FA， Lahoud JC. Incidence of piriformis tendon preservation on the dislocation rate of total hip replacement following the posterior approach： a series of 226 cases. J Med Liban， 2012， 60（1）：19-23.

[收稿日期：2017-03-21]