上海市楊浦區雙向轉診的實施現狀與思考

王克+顧文娟+許紅+鄔志君+金明+吳暉+季陳+葉建花

摘 要 目的：了解目前楊浦區的居民雙向轉診現況，為楊浦區家庭醫生如何更好開展區域性雙向轉診提供對策。方法：分別采用抽簽法和系統隨機抽樣的方法選取楊浦區5家社區衛生服務中心的99名家庭醫生和211位簽約患者，采用統一設計的問卷進行調查。結果：簽約患者對雙向轉診知曉率較高，且具有詳細了解雙向轉診政策的意愿，多數被調查者身體不適會首選社區衛生服務中心或家庭醫生工作站，超過六成的被調查者支持雙向轉診，半數以上的被調查者主動提出回到社區衛生服務中心接受護理或后續治療。限制雙向轉診的主要因素為接受渠道不夠通暢、缺少良好轉診反饋、缺乏具體統一的轉診標準等。結論：楊浦區患者對雙向轉診支持率和依從率都較高，但在目前的具體實施中尚存在許多瓶頸，制定考核指標體系，體現轉診通道的優越性，建立統一的資源共享平臺有助于渠道通暢、手續簡便、反饋性好的雙向轉診模式早日形成。

關鍵詞 雙向轉診；實施；現狀；思考

中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）12-0014-03

Current situation and thinking of the two-way referral in Yangpu District of Shanghai

WANG Ke1， GU Wenjuan2 ， XU Hong3， WU Zhijun4， JIN Ming5， WU Hui6， JI Chen4，YE Jianhua2（1.Daqiao Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090， China； 2.Wujiaochang Town Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200092， China； 3.Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 4.Kongjiang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 5. Dinghai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090； 6. Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093）

ABSTRACT Objective： To investigate the current situation of two-way referral of the residents in Yangpu District to provide the countermeasures for how to carry out the regional two-way referral in Yangpu District better for the family doctors. Methods： A total of 99 family doctors and 211 patients who signed the contracts in the five community health service centers in Yangpu District were selected by means of lottery method and systematic random sampling method. The questionnaire was used to carry out the survey. Results： The contracted patients had a higher awareness rate of the two-way referral and had a willingness to learn more about the two-way referral policy. Most respondents who were ill firstly chose the community health service center or the family doctor working station. More than 60% supported the two-way referral， and more than half of the respondents would take the initiative to return to the community health service center to receive nursing or follow-up treatment. The main factors that limited the two-way referral were channels that were not smooth enough to accept， lack of good referral feedback and lack of specific unified referral criteria. Conclusion： The support rate and compliance of the two-way referral of the patients in Yangpu District of Shanghai are higher， but there are many bottlenecks in the implementation. Formulating a specific assessment index system， reflecting the superiority of referral channels and establishing the unified resource sharing platform are conducive to the early formation of the two-way referral mode with channels open， simple procedures and good feedback as soon as possible.

KEY WORDS two-way referral； implementation； current situation； reflection

2011年起，上海探索建立家庭醫生首診制，包括建立家庭醫生工作室、優化家庭醫生團隊組成；通過基于電子病歷的電子健康檔案、咨詢熱線和健康小屋等形式掌握簽約居民健康狀況，制定與實施有針對性的健康干預方案；建立與上級醫療機構的轉診、聯動機制等。在雙向轉診通道上，社區衛生服務中心還有待探索[1]，具體實踐中，雙向轉診目前仍存在患者盲目轉診、效果及反饋不足，信息更新不及時，“上轉容易、下轉難”等現狀[2-3]。本調查旨在了解社區醫療機構人員對雙向轉診的相關認知行為，提出楊浦區家庭醫生制度下雙向轉診的瓶頸及建議，通過調查了解社區居民對雙向轉診的認知和需求，探討當前制約雙向轉診實施的各種因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年7—9月在崗的上海市楊浦區五角場鎮、大橋、江浦、定海、控江5家社區衛生服務中心總計122名全科醫生進行編號，采用抽簽法隨機抽取100名全科醫生進行問卷調查，回收有效問卷99份，有效回收率99.0%。采用系統隨機抽樣方法，在2016年7—9月期間，在上述5家社區衛生服務中心每家抽取門診就診的44名社區居民進行問卷調查，共發放問卷220份，回收有效問卷211份，有效回收率為95.9%。

1.1.1 全科醫生

99名全科醫生中，女性60人，占調查人數的60.6%，男性39人，占39.4%；年齡30歲及以下8人，占8.0%，31～40歲59人，占59.6%，41～55歲25人，占25.3%，55歲以上7人，占7.1%；初級職稱19人，占19.2%，中級74人，占74.7%，副高及以上6人，占6.1%；學歷以大學本科及以上和高中或專科為主，分別為42人、53人，占比為42.4%、53.5%，初中及以下4人，占4.1%。

1.1.2 社區居民

211名社區居民中，女性114人，占調查人數的54.0%，男性97人，占46.0%；醫療費用報銷方式上，采用社區醫療保險的177人，占83.9%，互助醫療的20人，占9.5%，公費（離休）醫療的9人，占4.3%，非醫保（自費）的5人，占2.3%；居民的文化程度主要為初中及以下，共101人，占47.9%，高中或專科89人，占42.2%，大學本科及以上學歷較少，為21人，占9.9%；居民中接受過雙向轉診的有74人。

1.2 研究方法

分別制訂針對社區全科醫生和社區居民的調查問卷，問卷在廣泛查閱文獻及征求并采納專家意見的基礎上設計并修訂完成，并在較短的回答時間內由研究人員同時進行采集回收。問卷調查及收集人員皆為以上5家社區衛生服務中心的全科醫生，最大限度確保了數據的有效性、時效性。在整理和錄入階段，研究人員對回收的問卷逐份進行檢查，對可疑資料重新核對原始問卷。

1.3 統計學分析

采用Excel建立數據庫并進行結果分析，計數資料以例數和率（%）表示。

2 結果

2.1 全科醫生調查

2.1.1 全科醫生對“雙向轉診”制度的評價

全科醫生認為目前轉診流程“方便”的有54人，占54.5%，認為目前轉診流程“不方便”的有45人，占45.5%；雙向轉診過程不方便的環節中，認為“在社區衛生服務中心看不到醫院的檢查檢驗結果信息”的為69人，占69.7%，認為“在社區衛生服務中心看不到上轉醫院的門診醫生對患者做出的診斷”的為65人，占65.7%，認為“在社區衛生服務中心看不到住院患者的出院日志”的為55人，占55.6%，認為“在社區衛生服務中心看不到醫院床位情況，聯系住院患者床位困難”的為67人，占67.7%，認為“聯系專家門診困難”的為63人，占63.6%。

2.1.2 全科醫生對“雙向轉診”制度的需求

全科醫生對雙向轉診的需求有以下幾方面，“需要及時看到專科醫生對患者病癥診斷”的為79人，占79.8%；“上轉醫院的檢查、檢驗等結果能夠及時與社區共享”的為88人，占88.9%；“獲知專科醫生對患者用藥信息”的為84人，占84.8%；另外，較為關注“轉診過程中患者個人信息在系統中的安全性”的為41人，占41.4%。

2.1.3 全科醫生對“雙向轉診”制度的建議

在制約雙向轉診開展的因素方面，認為“缺乏具體的轉診標準”的為76人，占76.8%；認為“轉診程序不明確”的61人，占61.6%；認為“接收渠道不通暢”的85人，占85.9%；認為“專科醫生對雙向轉診不重視”的63人，占63.6%。

對于現行雙向轉診流程需要改進的環節，認為“社區轉診患者應得到優先就診服務”的為77人，占77.8%；認為“應轉診免掛號”的62人，占62.6%；認為“應設專職醫務人員負責轉診事宜”的86人，占86.9%；認為“應設立對轉診業務的咨詢專職人員”的60人，占60.6%。

2.2 社區居民調查

2.2.1 居民對“雙向轉診”制度的認知

居民如果身體有所不適，首先會選擇去“附近家庭醫生工作站”就診的為63人，占29.9%；前往“社區衛生服務中心”的72人，占34.1%；因此，多數居民不適會首選去社區醫療機構就診。去“一般醫院（包括二甲）”的為35人，占16.6%；首選去“三甲醫院”看病的41人，占19.4%。接受調查的居民中，“知道國家頒布的（雙向轉診）分級醫療政策”的116人，占54.9%，“不知道”的95人，占45.1%。具體的轉診辦法和細則方面，“想詳細了解（雙向轉診）分級醫療的辦法”的為141人，占66.8%，“不想了解”的19人，占9.0%，抱有“無所謂”態度的51人，占24.2%。

2.2.2 居民對“雙向轉診”制度的態度和評價

居民“對（雙向轉診）分級醫療持有的態度”中，除2人未填外，持“支持”態度的為138人，占66.0%；“不支持”的10人，占4.8%；“無所謂”的61人，占29.2%。對于“分級診療不利于患者享受優質醫療服務的說法”，“完全贊同”的為30人，占14.4%；“部分贊同”的111人，占53.1%；不贊同的47人，占22.5%；“不知道”的21人，占10.0%；另有2人未填。

認可“當下的（雙向轉診）分級醫療符合社區居民需要”的為159人，占76.4%，不認可的49人，占23.6%；另有3人未填。對于“（雙向轉診）分級醫療轉診手續繁瑣，過程冗長，耽誤急、重癥患者治療”的說法，“完全贊同”的為64人，占30.8%；“部分贊同”的85人，占40.9%；“不贊同”的27人，占13.0%；回答“不知道”的32人，占15.3%；另有3人未填。

（雙向轉診）分級診療的優勢能夠吸引到居民的方面（多選），認為“向上級醫院轉診便利，減少等待時間”的為167人，占80.3%；認為“可以有初步的診斷，并為以后的就診提供病情資料”的81人，占38.9%；認為“比直接在大醫院就診，居民個人支付的醫療費用更少”的100人，占48.1%；認為“可以跨各大醫院的治療，在各個醫院治療的情況以及以前的病例可以在社區衛生服務中心（家庭醫生工作站）查詢，減少醫療失誤及重復檢驗”的94人，占45.2%；另有3人未填。

對于“患者病情穩定后轉診到下級醫院，可節省醫療費用，留出床位”的說法，表示“完全贊同”的為106人，占51.0%；表示“部分贊同”的77人，占37.0%；表示“不贊同”的4人，占1.9%；“不知道”的21人，占10.1%；另有3人未填。

2.2.3 居民對“雙向轉診”制度的需求

對于哪些疾病可進行（雙向轉診）分級醫療（多選），選擇“高血壓”的有94人，占45.2%；選擇“糖尿病”的有82人，占39.4%；選擇“心腦血管疾病”的92人，占44.2%；選擇“大病診療”的84人，占40.4%；選擇“所有的疾病”84人，占40.4%；另有3人未填。

“當下應該為哪些科室分級醫療開辟綠色通道（多選）”中，選擇“專科普通門診”的100人，占48.1%；選擇“專家門診”的120人，占57.7%；選擇“到大醫院就診得到方便”的148人，占71.2%；認為“無所謂”的21人，占10.1%；另有3人未填。

對于“在大醫院就診病情穩定后，是否愿意接受向下級醫院轉診”，認為“如果病情好轉，我會主動提出轉到社區衛生服務中心接受護理”的為115人，占55.3%；“如果醫生強烈建議，我樂意接受向下轉診”的58人，占27.9%；選擇“我不太愿意轉到社區衛生服務中心”的有30人，占14.4%；“我不知道”的有5人，占2.4%；另有3人未填。

調查顯示，對分級診療的總體評價中，認為“利大于弊”的110人，占52.9%；認為“利弊相當”的85人，占40.9%；認為“弊大于利”的13人，占6.2%；另有3人未填。

3 討論

近年來，上海的家庭醫生制度建設走在全國的前列，隊伍迅速壯大，全科醫生學歷水平也不斷提高[4]，自2011年家庭醫生制度試點開始，一直穩步推進，憑借上述扎實的基礎，基層首診和雙向轉診比較能夠為居民所接受。加之對不同層級的醫療機構設立了不同等級的報銷比例。此次調查，筆者發現，除去急、重癥疾病，60.0%以上的居民會首選附近的社區衛生服務中心或者家庭醫生服務站就診。由于具備良好的基礎和媒體的廣泛宣傳，居民對于雙向轉診這一概念知曉度也較高，并且想要詳細了解的熱情也在不斷增長[5]。

上海是中國優質醫療資源的聚集地，由于匯集了眾多頂尖醫療資源，存在大醫院掛號難的問題，雙向轉診同時也適應了上海地區社區居民的需求，經過調查和訪談，我們發現，多數居民對于雙向轉診持支持態度。同時，居民的依從性較好，半數以上的被調查者會主動提出回到社區接受護理或后續治療。然而，目前轉診手續較為繁瑣依然是困擾社區全科醫生和患者的一大難題，經常需要占用全科醫生相對較多的時間去完成這一操作。

對于社區全科醫生來說，在雙向轉診工作上，通暢的轉診渠道，良好的轉診反饋，快捷的信息共享迫在眉睫，綜上所述，要想進一步完善雙向轉診這一社區衛生服務改革發展的重點，要重點圍繞以下幾個方面來進行。

一是制定并不斷完善雙向轉診指標評價體系，做到上、下級醫療機構之間有轉出有接收，渠道通暢且互不推諉，加強監督管理，通過具體的指標考核來保證雙向轉診的真正落實；二是建立基于數據共享上的“全—專科”轉診通道，諸如轉出去的患者是否被接收，當前治療狀態等等都應該有反饋返回到轉出醫生那里，各醫療機構也要對經過轉診接收的患者開放綠色通道，體現出轉診區別于“一卡通”就診的差異化；三是醫療機構間的數據共享建設，目前各家醫療機構均有多套信息系統，它們同時使用卻不能實現數據互通、共享，這對于雙向轉診是一個極大的障礙，破舊才能立新，由政府主導建立統一的雙向轉診資源共享平臺才能讓雙向轉診制度變得更加暢通、完善。

參考文獻

[1] 沈世勇， 吳忠， 張健明， 等. 上海市家庭醫生制度的實施效應研究[J]. 中國全科醫學， 2015， 18（10）： 1132-1137.

[2] 高闊， 甘筱青. 我國患者雙向轉診行為決策及影響因素研究[J]. 中國全科醫學， 2015， 18（28）： 3393-3395.

[3] 何江江， 楊穎華， 張天曄， 等. 上海市家庭醫生制度的實施進展與發展瓶頸[J]. 中國衛生政策研究， 2014， 7（9）： 14-18.

[4] 張天曄. 上海家庭醫生首診制研究[D]. 上海： 復旦大學， 2012.

[5] 趙陽， 李瀟， 張亞超， 等. 我國雙向轉診運行現狀與效果的系統綜述[J]. 中國全科醫學， 2010， 13（31）： 3500-3503.