乳腺癌化療患者PICC相關性靜脈血栓危險因素分析

林冰心 許春森

福建醫科大學附屬協和醫院外科十七區 福州 350001

·論 著·

乳腺癌化療患者PICC相關性靜脈血栓危險因素分析

林冰心 許春森

福建醫科大學附屬協和醫院外科十七區 福州 350001

目的 分析乳腺癌化療患者PICC相關性靜脈血栓的危險因素和預防對策。方法 回顧性分析福建醫科大學附屬協和醫院2014-01—2015-06間攜帶PICC化療的780例乳腺癌患者臨床資料，觀察導管相關性血栓發生率，并分析發生靜脈血栓的相關因素。結果 780例乳腺癌患者發生PICC相關靜脈血栓36例(4.62%)。PICC留置時間60～136 d, 中位時間92 d。發現血栓時間在置管后7 d內3例(8.33%)，7～30 d 18例(50%)，30～92 d 12例(33.3%), ≥92 d 3例(8.33%)。貴要靜脈穿刺發生靜脈血栓25例(3.68%), 肘正中靜脈和頭靜脈穿刺發生血栓11例(10.78%)，差異有統計學意義(P<0.05)。血栓與患者年齡、穿刺肢體、血小板總數、化療藥物無關(P>0.05)。結論 穿刺血管是乳腺癌化療PICC相關血栓的主要影響因子，穿刺血管首選貴要靜脈。導管留置時間延長，并不增加血栓形成的風險。

乳腺癌；PICC；血栓

外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)已常規用于腫瘤化療及長期腸外營養支持，具有創傷小、安全可靠、保留時間長等優點。但也存在一些并發癥，文獻報道[1]PICC相關性血栓發生率為2.0%～25.0%，其中導管相關性靜脈血栓是嚴重并發癥之一。但關于乳腺癌PICC化療患者相關血栓危險因素的報道并不一致[2-3]。現回顧性分析2014-01—2015-06間在我院接受攜帶PICC化療的780例乳腺癌患者的臨床資料，以探討并發導管相關性血栓的影響因素，為預防和護理干預提供依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組780例患者均為女性，年齡27～65歲，平均47.0歲。臨床TNM分期：I期178例，Ⅱ期352例，Ⅲ期210例，Ⅳ期40例。以蒽環類為主化療方案520例，非蒽環類方案(紫杉類為主或其他)260例。置管時間60～136 d, 中位時間92 d。排除既往有血栓和凝血功能障礙患者。

1.2 置管方法 選用4Fr 三向瓣膜式導管,由經過PICC置管標準化程序培訓的護士置管。穿刺點選擇患乳對側肘窩下兩橫指處貴要靜脈678例， 肘正中靜脈64例，頭靜脈38例。嚴格按照PICC相關操作規則進行穿刺置管。經胸部平片檢查確認導管尖端位于T6～T8椎體之間。建立患者PICC管理檔案，包括置管時間、置管靜脈、置入長度、外留導管長度、更換敷料時間、封管是否通暢，診斷血栓發生時間，導管堵塞再通情況，靜脈血管彩超監測結果。攜管期間無論有無輸液或化療，每周均維護1次。無論預期還是非預期拔管，拔管前均常規行PICC靜脈彩超檢查。

1.3 PICC導管相關性血栓診斷標準 (1)癥狀：沿置管靜脈走行的局部紅腫、壓痛，患肢水腫、周徑增粗、靜脈壓升高。(2)超聲診斷：血管超聲顯示靜脈管腔增大，腔內見實體回聲，加壓時管腔不變形。多普勒顯示血流信號充盈缺損，遠端血流減弱。

1.4 治療方法 停止從PICC輸液，選擇外周靜脈輸液。低分子肝素5 000 U/12 h，皮下注射。口服華法林3 mg，每隔3～5 d調整華法林用量，INR達到1.5～2.5后停用低分子肝素。每周復查血管多普勒超聲，直至血栓消融，重新使用PICC化療。維持抗凝治療，直至化療結束，拔除PICC。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.0軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上肢靜脈血栓發生率和發生部位 本組780例患者，發現PICC導管相關性血栓36例，發生率4.62%。其中單純腋靜脈15例，鎖骨下靜脈4例，發生腋、鎖骨下靜脈多處17例。血栓發現時間：置管后7 d內3例，7～30 d 18例，30～92 d 12例，≥92 d 3例。彩超復查結果顯示：抗凝治療后2周內24例上肢靜脈主干完全通暢，4周內36例完全恢復通暢。36例患者均成功保留導管直至化療結束。其間維持華法林抗凝治療，未出現血栓加重、肺栓塞和出血等并發癥。2.2 危險因素分析 根據文獻收集與PICC相關血栓可能的影響因素，包括年齡、穿刺肢體、穿刺靜脈、導管留置時間、血小板數目、化療藥物等相關指標(見表1)。發現貴要靜脈穿刺發生靜脈血栓25例(3.68%), 肘正中靜脈和頭靜脈穿刺發生血栓11例(10.78%)，差異有統計學意義(P<0.05)。血栓發現時間3例(8.33%)在置管后7 d內，18例(50%)為7～30 d，12例(33.3%)為30～92 d, 3例(8.33%)≥92 d，隨著導管留置時間延長，血栓發生率并不增加。PICC相關性血栓與患者年齡、穿刺肢體、血小板總數、化療藥物選擇無關(P>0.05)。

3 討論

Chemaly等[3]觀察了2 063例攜帶PICC患者，發現PICC相關血栓發生率為2.47%，但惡性腫瘤患者PICC相關血栓發生率達到25.0%。本組780例患者發生上肢靜脈血栓36例，發生率4.62 %，明顯高于Chemaly等報道的2.47%，可能與本組患者拔管前常規行PICC彩超檢查有關。

根據堵塞程度及側枝循環建立的不同而出現不同程度的靜脈回流受阻癥狀，輕者無臨床癥狀，重者表現為上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和功能障礙。血栓形成的常見因素有：(1)PICC置管和化療藥物使靜脈內膜受損或發生炎癥。(2)化療藥物通過激活人體的凝血和纖溶系統或外周的單核細胞和血小板等多種機制影響凝血功能，使血液處于高凝狀態。(3)乳腺癌化療后引起的惡心、嘔吐、乏力等化療反應導致患者自主活動時間減少；患者置PICC后，上肢隨意性的自主活動受限制，使其血液流動緩慢，致血液淤滯。

表1 危險因子與PICC相關血栓的關系

3.1 穿刺靜脈對相關血栓形成的影響 由于乳腺癌手術的特殊性，術后化療患者PICC置管常規選擇健側肘部靜脈,選擇范圍相對局限。本組貴要靜脈穿刺靜脈血栓發生率明顯低于肘正中靜脈和頭靜脈，可能和血管本身的解剖結構有關[4]。選擇頭靜脈、肘正中靜脈穿刺由于靜脈瓣較多，送管難度相對較大，反復送管可機械性損傷血管內膜，容易并發靜脈血栓，因此乳腺癌化療PICC穿刺首選貴要靜脈。

3.2 導管留置時間對相關血栓的影響 通常認為PICC導管留置的時間越長，發生導管相關性血栓的風險越大。但本組PICC相關性血栓發生在置管后30 d以內者占50%,中位留置時間92d以內者占83.3%。表明大部分的PICC導管相關血栓發生在置管后中位時間內，隨著PICC導管留置時間的延長，導管與機體組織的相關性更好，發生血栓的概率減少。早期有學者[3]發現70%靜脈血栓發生在置管后第1周，30%發生在置管后第2周，PICC血栓形成平均時間為13 d。表明PICC置管后30 d是導管相關血栓的高發時間段，須醫護人員高度關注。

3.3 導管留置時間對相關血栓的影響 蒽環類(阿霉素和表阿霉素)和紫杉類(紫杉醇和多西紫杉醇)是目前乳腺癌術后輔助治療最常用的抗腫瘤藥物。化療藥物能夠直接損傷血管內皮細胞，促使患者并發血栓性疾病[5]。本組蒽環類為主方案血栓發生率雖高于紫杉類為主方案，但無顯著差別，有待積累更多病例進一步研究和分析。

[1] 高勇，楊秀芳，彭南海.PICC置管致血栓與微血栓形成的危險因素及預防[J]. 中華現代護理雜志,2012,18(7):762-765.

[2] 邢雷,孔令泉,厲紅元,等. 乳腺癌患者攜帶PICC化療并發PICC相關性上肢深靜脈血栓形成的診治探討[J]. 中國腫瘤臨床, 2011, 38(19):1223-1226.

[3] Chemaly RF, De Parres JB, Rehm SJ, et al. Venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters: a retrospective analysis of the Cleveland Clinic experience[J]. Clin Infect Dis，2002，34:1179-1183.

[4] 李玉彬，胡一波．頭靜脈與貴要靜脈的應用解剖和PICC置管[J]．醫學理論與實踐，2011，24(24)：3027-3029.

[5] 高勇，楊秀芳，彭南海. PICC置管致血栓與微血栓形成的危險因素及預防[J]. 中華現代護理雜志，2012,18(7)：762-764.

(收稿 2017-02-22)

Risk factors of PICC-related venous thrombosis in breast cancer patients

LinBingxin,XuChunsen.

DepartmentofBreastSurgery,TheUnionHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

Objective To investigate the incidence rate and risk factors contributing to venous thrombosis for breast cancer patients with PICC placement. Methods Data of 780 breast cancer cases from January 2014 to June 2015 who

chemotherapy were observed retrospectively, and the related factors attributing to venous thrombosis were analyzed. Results Among the 780 cases of breast cancer , the catheter indwelling time ranged from 60 to 136 days (median 92days), 36 cases had PICC-related venous thrombosis，the incidence rate of thrombosis was 4.62%, the incidence of venous thrombosis was related to vein punctured (basilica vein 3.68% vs median cubital and cephalic vein 10.78%,P=0.001) , and unrelated to age, punctured limb, platelet count and chemotherapy agents (P>0.05). Extending catheter retaining time did not increase the incidence of thrombosis (P=0.03). Conclusion Basilica vein is the preferred choice for PICC puncturing, without complication, indwelling time extension does not increase the risk of thrombosis.

Breast cancer, Peripherally inserted central catheter；Thrombosis

許春森，xuchunsen@aliyun.com

福建省衛生廳科技項目 (No.2011-cxb-8)

R737.9

B

1077-8991(2017)04-0001-03