鎖骨骨折切開復位內固定術中鎖骨上神經的保護

吳加明+沈衛星+牛和明+郭濤+鄧永

[摘 要] 目的：分析鎖骨骨折切開復位內固定術中鎖骨上神經的保護效果，總結治療體會。方法：48例病例為2011年2月至2016年2月收治的有6個月以上隨訪資料鎖骨骨折患者。患者術中均接受鎖骨上神經保護性游離，觀察指標包括手術情況、術后并發癥發生情況及麻木感覺、肩關節功能評分、皮膚感覺障礙面積變化。結果：患者平均手術時間（70.42±8.15）min，術中出血量（53.87±7.02）mL，骨折愈合時間（12.26±2.08）周，活動恢復時間（14.93±2.25）周，患者術后均未見感染、鋼板斷裂、切口裂開等并發癥發生。術后6個月麻木程度：無35例（81.40%），輕度8例（18.60%）；麻木對生活的影響：無37例（86.05%），輕度6例（13.95%）；疼痛程度：無43例（100.00%）。患者術后6個月肩關節Constant-Murley評分總分為（87.26±2.24）分。患者3個月皮膚感覺障礙面積為（46.43±3.17）cm2，術后6個月降至（12.07±2.24）cm2，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：切開復位內固定術中保護性游離鎖骨上神經，對于鎖骨骨折患者肩關節功能及感覺功能的恢復具有積極意義，神經保護操作需要一定手術技巧。

[關鍵詞] 鎖骨骨折；切開復位內固定；鎖骨上神經；保護性游離

中圖分類號：R683 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-097-02

DOI：10.11876/mimt201703040

鎖骨骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的5%～10%，占肩胛帶損傷的35%以上，多數患者骨折發生于中遠段且為粉碎性骨折，需行切開復位內固定治療[1]。切開復位內固定治療的常規切口位于鎖骨中外1/3處，此處有數個鎖骨上神經分支通過且位置相對表淺，過往臨床對鎖骨上神經保護的重視度不足，患者術后皮膚感覺障礙發生率較高[2]。隨著手術觀念由確保治療效果向生活質量改善的改變，近年來臨床愈發重視術中鎖骨上神經的保護性游離，以降低神經損傷所致麻木癥狀風險 [3]。為明確術中鎖骨上神經保護對患者恢復質量的影響，避免并發癥發生，本文總結分析近年來我科鎖骨骨折患者內固定術中保護經驗，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例病例為2011年2月至2016年2月收治鎖骨骨折患者，患者均為鎖骨中遠段骨折，接受切開復位內固定治療，骨折至手術時間<2周，排除陳舊性骨折、多處骨折、合并頸髓損傷者及隨訪時間≥6個月者。患者年齡19～57歲，平均（41.06±8.74）歲，其中男19例，女24例，致傷原因：高能量損傷（車禍、高處墜落等）23例，低能量損傷（摔傷、跌傷等）20例；骨折塊形狀：橫形4例，斜形7例，粉碎性32例；骨折性質：閉合性34例，開放性9例。

1.2 手術方案

患者行臂叢加頸淺叢麻醉或全麻，麻醉前將1%利多卡因注射于標注位置，若患者出現肩部、胸上部感覺麻木，則表明定位準確[4]。患者平臥于透視床，肩部墊枕抬高，以骨折端為中心，沿鎖骨上緣作斜行切口，于皮膚、真皮層切開后，以血管鉗鈍性分離皮下脂肪層直至頸闊肌深筋膜層，直視下明確鎖骨上神經分支并游離，游離長度約為2.5～4.5 cm，游離范圍以方便內固定為準，并以橡皮條牽引，于復位內固定后歸位[5]。術后常規處理及肩關節功能鍛煉[6]。

1.3 術后隨訪及指標評定

本研究納入的48例為術后隨訪時間6個月以上患者。于術后6個月應用自制調查表進行麻木感覺評定，包括麻木程度、麻木對生活的影響及疼痛程度，分級均為無、輕度、中度、重度；肩關節功能評分于術后6個月實施，參照Constant-Murley量表[7]，包括疼痛、日常活動能力、肩關節活動范圍、肌力等4項指標，總分100分，得分越高則肩關節功能越佳；皮膚感覺障礙面積評價于術后3個月、術后6個月實施，采用方格法計算患側前胸壁、肩部皮膚感覺障礙范圍[8]。使用SPSS 18.0進行分析，皮膚感覺障礙面積以（x±s）表示，并采用t檢驗，P<0.05則表明差異有統計學意義。

2 結果

患者平均手術時間（70.42±8.15）min，術中出血量（53.87±7.02）mL，骨折愈合時間（12.26±2.08）周，活動恢復時間（14.93±2.25）周，患者術后均未見感染、鋼板斷裂、切口裂開等并發癥發生。

患者術后6個月麻木程度：無35例（81.40%），輕度8例（18.60%）；麻木對生活的影響：無37例（86.05%），輕度6例（13.95%）；疼痛程度：無43例（100.00%）；肩關節Constant-Murley評分：疼痛（11.09±0.58）分，日常活動能力（19.95±1.87）分，關節活動范圍（34.62±2.95）分，肌力（23.86±1.52）分，總分（87.26±2.24）分。

患者術后3個月皮膚感覺障礙面積為（46.43±3.17）cm2，術后6個月降至（12.07±2.24）cm2，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

鎖骨上神經來源于頸叢前支的淺支，為感覺神經，主要負責肩部前內側、鎖骨水平以下近側胸壁感覺功能的支配，而鎖骨骨折的好發區域為中部1/3，此時橫行或斜行切口均有可能與鎖骨上神經交叉[9]。由于鎖骨上神經損傷對患者肩部活動、骨折愈合均無明顯影響，故傳統切開復位內固定術并不重視鎖骨上神經的保護[10]。近年來，越來越多的報道指出，術中切斷鎖骨上神經可導致患者術后麻木感發生，且對生活質量有一定影響，因此，近年來臨床愈發重視鎖骨骨折切開復位內固定術中鎖骨上神經的保護[11]。然而，也有學者認為，切開復位內固定術后麻木、不適的發生與是否保護鎖骨上神經無明顯關聯[12]。本研究48例患者均接受鎖骨上神經保護性游離，其術后麻木感、皮膚感覺障礙面積明顯低于過往文獻報道[13]，且患者肩關節功能恢復較為理想，說明鎖骨上神經的保護對于患者恢復質量的改善具有重要意義，因此，雖然術中行鎖骨上神經游離在一定程度上增加了操作步驟、延長了手術時間，但就其獲益而言，該術式的整體效果更為理想。

過往文獻也有關于保護性游離鎖骨上神經的報道，但其效果并不顯著，考慮與術中操作有關[14]：1）術中輕微牽拉、游離均可能造成鎖骨神經重疊、迂曲，造成鎖骨神經損傷，影響保護效果；2）皮神經較為纖細，術中輕微皮瓣牽拉即可影響皮神經完整性，導致皮神經損傷相關臨床癥狀；3）鎖骨上神經營養血管豐富，包括頸升動脈肌皮支、肩峰支皮動脈等，各血管在神經支、神經束和神經旁結構中相互吻合，形成血管網，術中稍有不慎即可造成血管切斷、牽拉損傷甚至栓塞，進而引發鎖骨上神經缺血、壞死。因此，有學者指出，術中組織切開后可適當保留鎖骨上神經周圍軟組織以抵抗皮瓣牽拉，或使用縫線適當固定鎖骨上神經近遠端皮瓣以降低神經張力[15]，但上述策略均可能影響暴露效果，造成手術時間延長甚至手術效果受限。

在多年臨床實踐中，筆者總結出多項鎖骨上神經保護策略，現與同行分享：1）皮膚切開后，止血鉗稍作分離即可發現縱向走行、呈銀白色的鎖骨上神經分支[16]，此時以橡皮筋牽引固定即可取得滿意的效果，并能夠在不增加手術難度的前提下有效避免神經損傷；2）對于橫形、斜形骨折而言，術中鎖骨上神經遠近端僅需少部分暴露即可滿足復位要求[17]，若為粉碎性骨折，建議先選用合適的克氏針固定，而后予以復位內固定，盡最大限度減少術中鋼板與鎖骨上神經間摩擦，降低神經損傷風險；3）若患者為粉碎性骨折且復位困難，需大量暴露神經遠近端，此時可僅選取粗絲線保護，以獲取更為理想的視野[18]，但應嚴格控制絲線牽拉力度，防止因牽拉過弱或過強所致神經損傷。

參 考 文 獻

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