醫用高值耗材二級庫管理中PDCA循環應用與風險揭示

王瑤　梁宇暉

摘要：通過PDCA循環運行方案及運行情況的總結，將醫用高值耗材在二級庫的物流管理反映在PDCA循環系統中，幫助醫院進行成本與效益的自我評價，揭示其風險，對醫院的管理行為進行有效監控與修正，從而獲得良好的管理效益。

關鍵詞：PDCA循環 高值耗材條形碼 二級庫 風險

新醫改對醫院管理提出的新要求，就是向管理要效益，用最小的成本獲得盡可能大的經濟效益，以低廉的價格為病人提供更優質的服務，進而提高社會效益。據有關數據資料顯示，我國醫用耗材支出逐漸增長，其中，高值耗材占據50%以上的比例。高值耗材因其價值高、種類多、準入標準低、管理難度大等特點，成為成本控制的重點，直接影響醫院的資金使用效率、臨床使用效果及患者使用安全。因此，實行先進、有效的高值耗材管理手段，在滿足患者需求的同時，應加強高值耗材的內部控制建設，有利于促進醫院的精細化管理，對有效降低成本，防范經營風險，減少醫療糾紛有十分重要的意義。

一、總體目標

在二級庫的高值耗材管理中引入PDCA循環的目標就是通過條形碼技術，將醫生工作站、護士工作站、HIS收費系統與二級庫等終端數據連接一起，使高值耗材在二級庫的入、出、存、計費的等環節通過P（計劃）、D（執行）、C（檢查）、A（改進）一系列活動后。使高值耗材在二級庫中的物流活動形成閉環管理模式，進入全程監控狀態，實現質量跟蹤管理，并對其進行總結與評價，全面梳理業務流程，揭示其各環節的管理風險點，明確風險控制點，對未解決問題放入下個PDCA循環中，加以持續改進，從而優化高值耗材管理流程，實現高值耗材的規范化、精細化管理。

二、PDCA循環法的應用與風險揭示

1.計劃階段。進入二級庫的首要條件是請領，但是在請領之前還須經過相應的審核。高值耗材價值高且多為植入人體內，故審核是很有必要的。醫院需建立嚴格的高值耗材審批制度，并對申請程序進行嚴格的設置，部分高值耗材如晶體、瓣膜、鈦網、吻合器、膠囊胃鏡等多為備貨形式須進行事前審核；只有部分耗材如心臟支架、骨科材料、人工器官是跟臺高值耗材，會依照手術中實際使用情況進行特殊的采購過程。則須進行事后審核。無論何種情況都需提出申請報告，對于常用備貨庫存，由醫療設備管理部門進行審核其采購的必要性和合理性，由一級庫調閱二級庫備貨定額，查看其備貨使用周期與減庫順序，再給予審核通過，保證二級庫的良性流動。對于開展新技術需要新購入的高值耗材，需通過醫院設備管理領導小組審核。該階段必須通過二級庫管理系統的請領模塊達成請領成功，由二級庫管理人員核對實物與請領情況，確認入庫，否則退回一級庫再行請領程序。

該階段的風險點重點關注請領審核。對科室使用高值耗材的需求進行合理性審核，查看庫存定額周轉是否適度，有無積壓。除人工針對性查看臨床科室用量外，需對在二級庫管理系統中有備貨定額的科室設置庫存停留預警，依照以往高值耗材的使用經驗或科室病床周轉率，針對耗材在二級庫中停留的時長設定相應區間值，超區間范圍時提出預警，提醒科室備貨超時，同時提醒采購部門暫時限制該庫存高值耗材的采購與發放。

2.使用階段。這是PDCA循環的核心階段，在醫生工作站，醫生下達醫囑，經護士核對完成，在護士工作站掃描高值耗材條形碼確認，自動連接HIS收費系統，將患者的住院號以及基本信息、費用使用情況等與條形碼進行綁定，進行計費并減二級庫庫存。在這個階段，條形碼的應用正式將醫生工作站、護士工作站、HIS收費系統與二級庫等終端數據連接一起，賦于條形碼的內容更豐富，提高高值耗材的精細化管理程度，在入、出、存、計費環節建立一一對應的跟蹤管理。實現物品追溯路徑，杜絕高值耗材使用的隨意性，排除零庫存出庫、條形碼重復計費等不合理因素，形成自主監管模式，有效提高醫用高值耗材使用的可靠性、唯一性與安全性，二級庫條形碼管理方法使得醫用高值耗材的使用得到了有效追溯。降低了風險。我院使用的天健醫院高值物資管理系統（版本6.2）針對跟臺的高值耗材可由手術科室先行計費，系統提示該耗材零庫存，自動觸發二級庫請領程序，提醒一級庫管理人員及時完善一級庫采購、準入流程，二級庫的操作人員隨之完善入庫、出庫流程，在補全入庫與出庫手續后，即建立完整的條形碼對應關系，實現跟臺高值耗材的物和人的追溯。

該階段的風險點重點關注的是人。目前醫院的通行做法是人為對電子病歷進行復核。使電子病歷系統與醫護工作站建立必要的聯系，確保病歷中的醫囑與醫囑的執行不脫節，避免“漏、多、錯”收費，這一行為往往花費大量人力與時間成本且無法保證復核效果。因而對這一復核崗位如何監控，電子病歷系統與醫護工作站應如何進行數據對接，這都是醫院信息化發展中正在考慮的方向。

3.檢查階段。該階段是保證PDCA循環順利的重要階段，目的是全面檢查高值耗材在二級庫的流動情況。由醫療設備管理部門以條形碼為依據，抽樣追蹤高值耗材入庫、出庫、消耗、收費等環節以及在二級庫的備貨情況。檢查主要依靠條形碼，因為條形碼包含的信息量巨大，生產廠商的原始信息、一級庫保留信息、二級庫需求信息、患者使用信息以及支付信息等等都能體現，做到每個高值耗材都能向上追溯到生產廠商、向下追溯患者個體。對全過程實施一一對應的質量管理、質量跟蹤。主要檢查以下方面：

（1）追溯條形碼。高值耗材帶著注冊證、合格證、消毒證、生產企業許可證、經營企業許可證進入醫院，入院后再帶上唯一的條形碼，在醫院內的任何一個環節都能留下痕跡，可以進行條形碼追溯管理。該檢查可保證條形碼與其他外來證件互相匹配；條形碼與病程記錄、患者使用的材料互相一致；條形碼計費數量與金額正確等，保證用于人體內的高值耗材使用正確、可靠且有據可查，保證醫療安全，避免出現醫患糾紛，同時對條形碼使用不符造成的漏收費、多收費等問題及時進行反饋并糾正。

（2）二級庫的庫存核查。一是核查庫存合理性，高值耗材定額庫存應依照先進先出原則，若批次過舊、有效期過短，須提示科室盡快使用，避免過期導致浪費。二是盤點，即實物與賬務的互相核對，不僅核對數量，還應核對庫存實物的相關信息，包括耗材名稱、規格、供應商、條形碼標識是否與二級庫庫存的賬面信息一致，對于賬實不清者，還須由二級庫管理人員進行核實原因，該階段的風險點重點關注條形碼。條形碼的使用不僅廣泛應用于二級庫中，更是從高值耗材的準入環節就已涉入，貫穿于高值耗材在醫院內部流動過程，甚至進入人體內，完成院外追溯。因此明確條形碼的編碼規則，提高可識別度，篩查唯一性，防止竄碼，以保證其所攜帶信息的正確性，避免醫療糾紛。

4.評價與改進階段不斷的評價與持續改進，能促進高值耗材管理體系的健康與良性發展，提高管理水平，是將高值耗材管理納入PDCA循環系統的最終目的。運用財務分析指標。針對高值耗材的管理進行細化分析，評價PDC過程，衡量其運行效果，提出問題，進入下一個PDCA循環需求解決，避免短期行為，重視長期管理效果。參照指標有患者滿意率、計費差錯率、存貨周轉率、高值耗材支出率、高值耗材收入占醫療收入比重等，經過周期性的指標統計與比較分析，直觀反映高值耗材實物管理水平、醫護人員工作效率以及患者使用的準確率和滿意度，將指標與績效掛鉤，可調動醫護人員積極性，參與醫院管理的細小環節，主動執行與完善管理流程，從而幫助醫院實現整個衛生耗材管理系統的PDCA循環。

該階段的風險點重點關注問題是否已進入下一循環，并進行補充與完善。PDCA循環的核心理念之一就是過程控制、持續改進。將上一循環中出現的問題進行列示，在下一循環中針對性的對照，檢查該問題是否還出現？若再出現。是否有解決措施與應對方案？核查其解決效果等等，將風險大而化小、小而化無。

5.工具的運用。PDCA循環通常需要至少兩個年度數據指標的分析與比較，以檢驗循環的效果，運用卡方檢驗，將患者滿意率≥90%、計費差錯率≤1%作為理論值，收集相關資料統計實際值，周期性觀察實際值與理論值偏離程度。比較其顯著差異；繪制甘特圖，將高值耗材周轉時長依次排列，比較各時間段或各批次存貨占用時長，以觀察高值耗材使用效率；繪制直方圖或趨勢圖，統計高值耗材支出率和高值耗材收入占醫療收入比重，進行同比和環比分析，找出問題，發現規律。

三、討論

二級庫的高值耗材管理中引入PDCA循環，采用條形碼結合二級庫管理模式，能夠有效提高高值耗材管理質量和服務水平，可為醫院創造更多的社會效益和經濟效益，⑤但在不斷提高管理效果的同時，需獲得臨床科室的理解與配合，建立良性循環的流通過程。實現自主監控與醫院監督相結合，保證高值耗材流動的通暢有序。繼而有效的防控風險才能使得醫院的整個管理更系統而有保障。

1.建立人員參與管理意識。PDCA循環是一種質量管理活動，每個活動細節上都是人的行為活動的結果。因此不僅需要規范人在PDCA循環中的行為，更需要人在意識上提高對質量的重視，并不定期對人員進行質量管理知識的培訓，推動各環節崗位上的技術人員向管理復合型人才發展，自發地使PDCA循環小環帶動大環，互相促進，從而提高整個衛生耗材的管理質量。

2.防控高值耗材財務風險。高值耗材的財務風險包括結算風險、支付風險、虛報冒領等風險。為防范這些風險點，應重塑高值耗材管理制度及流程。財務核算系統納入制度與流程的終端，改變財務信息孤島狀態，加強內部控制，在關鍵風險點增設審核崗位，優化收費流程，減少人為操控因素，杜絕虛假出庫、漏費、錯費，以減少醫患糾紛，降低醫院支付風險。

3.加強事中監控與事后監督。實際上，物資管理部門很難對處于二級庫中高值耗材進行監管。很大程度上依賴于臨床科室的自覺配合，這就需要醫院的條形碼使用與耗材的流動有高度的一致性，利用二級庫、工作站、HIS收費系統、財務核算系統之間數據的邏輯判斷與控制，達成事中控制的效果；建立事后監督機制也是必不可少的，不定期地進行物品追溯循環檢查和價格抽查也是保證高值耗材管理良性發展的必要手段。