鎖定鋼板內固定聯合自體骨移植治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效觀察

劉付國杰　黃超宇　李裕漢

【摘要】 目的：探討鎖定鋼板內固定術聯合自體骨移植術治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床療效，分析該聯合治療的臨床應用價值。方法： 選取2013年1月-2016年1月本院就診的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，采用隨機數字表分為對照組和觀察組兩組，每組42例。其中對照組采用單純的鎖定鋼板螺釘內固定術，而觀察組患者則是采用取鎖定鋼板內固定術聯合自體骨移植的手術方案，比較兩組患者的手術療效、骨折愈合時間、術后頸干角、末次頸干角，并在末次隨訪時評估兩組患者的肩關節Constant評分。結果： 療效比較中，對照組患者術后優良率為71.43%（30/42），低于觀察組95.24%（40/42），差異有統計學意義（P<0.05）；術后骨折愈合時間對比中，觀察組患者的骨折愈合時間為（10.7±2.5）周，對照組為（15.1±4.3）周，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組肩關節Constant評分為（82.4±8.5）分，明顯高于對照組的（70.3±4.8）分，差異有統計學意義（P<0.05）；比較兩組患者術后的肩關節活動情況，發現觀察組患者的外旋、內旋、外展、前屈活動度要明顯均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論： 采用鎖定鋼板內固定并聯合自體骨移植手術方案，可以有效提高對老年肱骨近端粉碎性骨折患者的手術效果，縮短骨折愈合時間，改善患者肩關節的活動度，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 鎖定鋼板內固定； 自體骨移植； 老年患者； 肱骨近端粉碎性骨折； 肩關節

Clinical Effect of Locking Plate Fixation and Autogenous Bone Graft in Elderly Patients with Comminuted Proximal Humeral Fracture/LIUFU Guo-jie，HUANG Chao-yu，LI Yu-han.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：064-067

【Abstract】 Objective： To explore and analyze the clinical application effect of locking plate fixation and combined with autogenous bone graft in elderly patients with comminuted proximal humeral fracture.analyse the clinical value of combined treatment. Method：From January 2013 to January 2016， 84 elderly patients with comminuted proximal humeral fracture treated in our hospital were selected，and were divided into control group and observation group according to the random number table methodtwo groups. The control group was just adopted the locking plate fixation，the observation group adopted the combined autogenous bone graft therapy of combine with the locking plate fixation and autogenous bone graft. The clinical effect， bone healing time， postoperative neck-shaft angle， final neck-shaft angle and the final Constant points of two groups were evaluated. Result： After the surgery， the good and fine rate for control group was 71.43% （30/42）， was significantly lower than observation groups 95.24% （40/42）， the difference was statistic significant（P<0.05）；the healing time for observation group was （10.7±2.5） weeks，shorter than control groups （15.1±4.3）weeks， the differences were statistic significant（P<0.05）； the Constant points for of the observation group was （82.4±8.5）score，higher than that of the control group （70.3±4.8）score，the differences were statistic significant（P<0.05） .Compared two groups shoulder joint motion， the ROM motion range of at external rotation， internal rotation， abduction and anteflexion for of the observation group were all significantly better than those of the control group，the differences were statistic significant（P<0.05） .Conclusion： For elderly patients with comminuted proximal humeral fracture， the therapy of locking plate fixation combined with autogenous bone graft therapy can improve the clinical effect， shorten the bone healing time and enhance the ROM motion range of shoulder joint. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Locking plate fixation； Autogenous bone graft； Elderly patients； Comminuted proximal humeral fracture； Shoulder joint

First-authors address：The Peoples Hospital of Huazhou，Huazhou 525100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.018

肱骨近端骨折是肱骨骨折常見的骨折類型之一，在老人所有肱骨骨折中的比例高達50%[1]。然而肱骨近端是處于密質骨以及松質骨的交界位置，因此強度相對較低，一旦受到較為嚴重的外力，即有可能發生骨折。尤其是在老年人群中，本身存在骨質疏松的情況，發生骨折的比例更高，更容易發生該部位的粉碎性骨折。臨床上往往采取鎖定鋼板內固定術治療，療效已獲得廣泛認可。然而不可避免的是，肱骨近端粉碎性骨折也會對內側皮質造成損傷，使得內側穩定性下降，從而影響骨折處的愈合。為了加強手術效果及促進骨折部位的愈合，在鎖定鋼板內固定術的基礎上再聯合自體骨移植治療，能夠獲得更好的固定效果，從而大幅縮短了愈合時間，提高了手術效果[2]。本文即是對鎖定鋼板內固定術聯合自體骨移植術治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床療效進行探討，分析該聯合治療的臨床應用價值，筆者將2013年1月-2016年1月本院就診的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者相關資料整理總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2016年1月在本院就診的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者為研究對象。納入標準：（1）年齡60～84歲；（2）經影像學檢查明確診斷為肱骨近端粉碎性骨折；（3）患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重的肝腎等慢性疾病；（2）病理性及開放性骨折；（3）明顯手術禁忌證；（4）既往肱骨粉碎性骨折病史；（5）惡性腫瘤中晚期患者。將入選患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組中男24例，女18例；年齡60～84歲，平均（70.2±4.9）歲；NeerⅡ型7例，NeerⅢ型10例，NeerⅣ型25例；左側損傷22例，右側損傷20例。觀察組中男性25例，女性17例；年齡61～82歲，平均（71.3±4.6）歲；NeerⅡ型8例，NeerⅢ型10例，NeerⅣ型24例；左側損傷21例，右側損傷21例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用單純的鋼板內固定術，觀察組采用鋼板內固定術聯合自體骨移植方案。具體操作：首先對患者進行全麻，取仰臥位，選擇患者胸大肌三角肌肌間作為入路，逐層分離兩側的皮膚、肌肉等，分離時動作盡量輕柔，避免損傷神經和血管。分離過程中避開頭靜脈和腋神經，在分離完成后將骨折部位充分暴露在術野中，進行復位以及扭轉急性處理，盡可能地對患者的力線進行恢復。在患者髂骨處取出骨塊，根據患者骨折情況對髂骨進行修剪后插入髓腔中，然后用克氏針做好固定。并經三角肌粗隆放置鎖定鋼板，鋼板應當距離肱骨大結節下方約1 mm處，及距離肌間溝外側溝約3 mm處，并在近端、遠端置入螺釘進行鎖定，并調整好螺釘的位置。并用C型臂X線機觀察對患者骨折復位的情況，復位滿意后螺釘固定并后縫合，安返病房。在手術后第1 天即可以對患者進行肩關節活動的指導，同時恢復和制定好患者的康復計劃。對兩組患者進行為期6個月～1年的隨訪。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術療效、骨折愈合時間、術后頸干角、末次頸干角，并在末次隨訪時評估兩組患者的肩關節Constant評分。療效標準：優：肩關節活動度恢復正常，未影響日常正常生活；良：肩關節活動度基本恢復正常，勞累時出現不適感；可：肩關節活動存在輕度受限，伴隨輕度疼痛；差：肩關節活動受限，伴隨中重度疼痛[3]。優良=優+良。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者優良率高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨折愈合時間及Constant評分比較 觀察組患者的平均骨折愈合時間要短于對照組，且觀察組Constant評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后肩關節活動情況比較 兩組患者進行6個月的隨訪，其中兩組患者均脫落2例，即每組各40例。在第6個月的末次隨訪時比較兩組患者的肩關節活動情況，發現觀察組患者的外旋、內旋、外展、前屈活動度要明顯均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肱骨近端骨折是肱骨骨折中常見類型，是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折[4]，該骨折類型主要集中在中老年人群中，尤其是老年人群。由于老年人群骨質疏松的發生率較高，因此在外力作用下極其容易發生肱骨近端骨折。理論上，對于老年肱骨近端骨折，治療原則是盡可能地的做到解剖復位，并減少對周圍軟組織的損傷[5]，從而避免肱骨頭缺血性壞死以及骨折愈合不佳的情況發生率。此外應盡早地開展肱骨骨折端的功能鍛煉，盡快恢復肩關節正常活動功能[6]。通常肱骨近端移位不明顯的骨折患者，多是以閉合性復位固定作為主要的治療方案，但是對老年人移位明顯甚至是粉碎性骨折的患者，傳統的切開固定復位、T型鋼板內固定的療效有限，且無法在術后早期開展功能鍛煉，因此整體肩關節活動度恢復情況較差[7]。近年來，醫療技術不斷發展，醫學材料的研究也到達了一個新的高度[8]，如鎖定鋼板的應用，在肱骨近端骨折的應用中尤為廣泛且效果令人滿意。此鋼板的優勢在于：（1）更匹配的外形外形更匹配，均是根據肱骨近端的解剖結構定制的鋼板，使用過程中方便，穩定性更高，避免了術后鋼板斷裂的情況。（2）接骨板和骨皮質之間可以存有空隙，無需緊密貼合，從而起到對骨折部位軟組織的保護作用，也減少了接骨板對骨折片血供的影響[9-10]。（3）鎖定鋼板的邊緣有多個縫合孔，能夠方便鋼絲以及縫線的固定，從而有利于對肩袖損傷的修復[11]。（4）在螺釘固定鋼板時，由于可以向多個方面進行固定，因此可以獲得更好的抗拉力以及錨合力，更好地固定鋼板，也避免了螺釘的松動。考慮到老年常伴有骨質疏松情況，因此出現粉碎性骨折的概率更高，修復難度更高。為了在老年肱骨近端粉碎性骨折中提供更好的手術效果，單純鎖定鋼板的應用可能無法滿足手術需求，因此在鎖定鋼板內固定聯合自體骨移植進行治療。自體骨可以收集骨碎末用自體血調成泥狀貼敷在骨折線上[12]，也可采用自體髂骨作為移植的材料[13]。研究表明，自體骨移植能夠促進骨折的愈合。相較于人工骨以及脫棉骨，自體骨不僅可以提供更好的內側支撐力度，從而穩定斷骨，并且有有效地預防了排斥反應，安全性可靠。另外，自體骨內含有骨形成蛋白和血管形成因子[14]，能夠刺激骨質生長，進行血管重建，有利于促使植入物吸收，預防肱骨頭壞死，縮短術后恢復時間。

在本次研究中，對照組患者術后優良率為71.43%，明顯低于觀察組的95.24%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后骨折愈合時間比較中，對照組患者的骨折愈合時間為（15.1±4.3）周，觀察組（10.7±2.5）周，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。并且觀察組肩關節Constant評分也明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。在兩組患者術后的肩關節活動情況比較中，觀察組患者的外旋、內旋、外展、前屈活動度要明顯均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這說明了在鎖定鋼板治療的基礎上，聯合自體骨移植是提高療效，獲得更好肩關節活動度的有效措施。在手術過程中，需要注意以下幾點：（1）應當嚴格遵循微創技術，盡可能地保護好骨折部位周圍軟組織；（2）鎖定鋼板要放在正確位置，避免對肩峰造成撞擊；（3）保證鋼板和螺釘固定牢固，從而最大限度發揮鋼板的優勢；（4）避免螺釘在固定過程中穿透肱骨頭達關節面[15-18]。文獻[19]報道，由于固定鋼板治療肱骨近端骨折患者，術后有10%概率發生肱骨頭的缺血性壞死，術前的影像學檢查尤為重要，對于嚴重粉碎性骨折患者，建議行人工肱骨頭置換術。且術后進行肩關節功能鍛煉也十分必要，能夠促進關節功能恢復以及預防并發癥發生，但是鍛煉過程需要循序漸進，不可急功近利，應掌握好訓練的強度[20]。

綜上所述，對于老年肱骨近端粉碎性骨折患者，在鎖定鋼板治療基礎上聯合自體骨移植，能夠更好提高手術效果，縮短了骨折愈合時間，幫助患者盡快地恢復肩關節功能。

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（收稿日期：2017-02-27） （本文編輯：程旭然）