磷酸肌酸對冠狀動脈介入治療患者的腎臟保護作用

王妍　邢艷秋　劉春

【摘要】 目的：探討外源性磷酸肌酸對冠狀動脈介入治療患者腎功能的影響。方法：選擇2015年10月-2016年7月山東大學齊魯醫院住院接受冠狀動脈介入治療的患者70例，隨機分為試驗組和對照組兩組，每組各35例。試驗組于術前給予磷酸肌酸靜脈滴注，對照組常規水化治療，均于術前、術后2、4、8、24 h抽血檢測肌酐（Scr），計算腎小球濾過率（GFR）和對比劑腎病（CIN）發生率。結果：術前兩組肌酐、尿素氮、腎小球濾過率比較差異無統計學意義（P>0.05），對照組肌酐術后2、24 h與術前相比差異有統計學意義（P<0.05），試驗組與對照組尿素氮術后2、4、8、24 h與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組腎小球率過濾術后2 h與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組CIN發生率為5.71%。結論：介入治療術前應用磷酸肌酸對患者腎功能有保護作用。

【關鍵詞】 磷酸肌酸； 對比劑； 冠狀動脈介入治療； 腎功能

Protective Effects of Phosphocreatine on Kidney in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention/WANG Yan，XING Yan-qiu，LIU Chun.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of exogenous phosphocreatine on renal function in patients undergoing coronary intervention.Method：A total of 70 cases who received percutaneous coronary intervention in Qilu Hospital of Shandong University were selected from October 2015 to July 2016 and were randomly divided into experimental group and control group，35 cases in each group.The experimental group was given intravenous infusion of phosphocreatine before surgery.The control group was given conventional hydration therapy.Serum creatinine was monitored before angiography，after angiography 2，4，8 and 24 h.Glomerular filtration rate and the incidence of contrast induced nephropathy of two groups were estimated.Result：There was no statistical difference in Scr、BUN and GFR of two groups before operation（P>0.05）.There were statistically significant differences in creatinine level at 2 and 24 hours compared with preoperative in the control group（P<0.05）.The levels of urea nitrogen in the two groups of 2，4，8，24 hours were statistically different from those before operation（P<0.05）.The glomerular filtration rate was significantly different from that of the control group 2 hours after operation（P<0.05）.The incidence of contrast nephropathy in the control group was 5.71%.Conclusion：The use of phosphocreatin before percutaneous coronary intervention has a protective effect on renal function.

【Key words】 Phosphocreatine； Contrast agent； Coronary interventional therapy； Renal function

First-authors address：School of Medicine and Life Sciences，University of Jinan &Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China；Institute of Basic Medicine，Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.001

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病治療的有效手段，尤其是急性冠脈綜合征的介入治療，可以最有效的緩解癥狀并改善長期預后，但PCI手術中的心肌缺血再灌注損傷及造影劑腎損傷均是常見的嚴重并發癥，增加了患者的死亡率和再住院率[1-3]。磷酸肌酸作為細胞能量儲存的主要方式，能快速的為缺血缺氧的損傷心肌提供能量，有研究證實PCI術前應用磷酸肌酸對心臟有保護作用。但磷酸肌酸對腎臟功能是否也有保護作用尚未見報道[4]。因此，本研究旨在探討冠狀動脈介入術前應用外源性磷酸肌酸對患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2016年7月山東大學齊魯醫院住院接受冠狀動脈介入治療的患者70例，診斷符合1979年WHO冠心病診斷標準，其中男44例，女26例，平均年齡（62.31±8.13）歲。隨機分為試驗組與對照組兩組，每組各35例。進入試驗前向所有受試者或其監護人告知本研究目的、方法并簽署知情同意書。排除標準：患有單純嚴重瓣膜狹窄（主動脈瓣、二尖瓣）、肥厚性或限制性心肌病；對造影劑、磷酸肌酸藥物過敏；既往有慢性腎臟病史或術前檢查發現GFR<30 mL/min；研究前及研究過程中應用腎毒性藥物者；收縮壓低于13.3 kPa者；心源性休克、血容量不足或不能用血管擴張劑；3個月內曾參加其他臨床研究者。對比劑腎病（CIN）診斷標準：根據2005年歐洲泌尿生殖放射協會（ESUR）對比劑指南，造影后24～72 h血清肌酐水平增高超過44.2 μmol/L或增加超過基礎水平的25%，或肌酐清除率下降超過基礎值25%，并排除其他引起急性腎功能損害的因素。

1.2 方法 兩組在入院確診后給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療，糖尿病患者術前24 h停用二甲雙胍藥物治療，改用三餐前皮下注射普通胰島素控制血糖，所有患者在藥物治療的基礎上給予冠狀動脈造影及PCI治療。試驗組患者在上述治療的基礎上，給予4 g磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業有限公司）稀釋于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴；對照組給予100 mL 0.9%氯化鈉靜脈滴注，均于術前30 min內完成。術中兩組均給予利多卡因、肝素、硝酸甘油，非離子型造影劑，分別于PCI術前及術后2、4、8、24 h采集患者外周靜脈血，術后患者常規行心電圖檢查及24 h床旁心電監護，均接受冠心病二級預防。

1.3 觀察指標 兩組患者入院常規抽血檢查血常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶，經全自動血生化分析儀檢測，心臟超聲測定左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用Cockcroft-Gault公式計算腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。Corkcroft-Gault公式：內生肌酐清除率=（140-年齡）×體重（kg）/[血肌酐（μmol/L）×0.81]×0.85（女性）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間均數比較用t檢驗，組內前后比較用重復測量的方差分析，計數資料用率（%）表示，組間比較采用 字2或Fisher精確概率法檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前基本情況比較 兩組患者術前基本情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較 兩組患者造影劑劑量、冠脈病變數、置入支架數及行介入治療比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后腎功能情況比較 兩組患者術前腎功能比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組肌酐術后2、24 h與術前相比差異有統計學意義（P<0.05）；兩組尿素氮術后2、4、8 、24 h與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；對照組腎小球率過濾術后2 h與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）見表3。

2.4 兩組患者術后CIN發生率情況比較 根據CIN診斷標準，造影后血肌酐水平增加超過基礎水平的25%以上，試驗組為0例，對照組為2例（5.71%），兩組CIN發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

造影劑腎病是冠心病介入治療中一種嚴重的并發癥，多種機制參與了造影劑腎損傷的發生和發展。目前的研究顯示，對比劑腎病（CIN）發病一方面是造影劑通過氧化應激使腎臟自由基產物增加，加重血管舒張功能損害；另一方面造影劑誘發腺苷、內皮素等腎血管收縮劑釋放，引起腎血管持續收縮，進而改變血液動力學，導致腎髓質的缺血缺氧，同時，高粘度的造影劑會使腎髓質血流減慢，加重Scr水平[5-6]。針對CIN的發生，目前尚無有效治療方法，主要以預防為主，首先術前應積極評估CIN風險，預測CIN風險使用最廣泛的風險評分是Mehran評分[2-7]；其次，尤其是高危患者，術前3～12 h以1.0～1.5 mL/（kg·h）及術后6～24 h給予生理鹽水或碳酸氫鈉溶液持續水化并監測尿量[8]。有研究證實，術前術后靜脈水化能降低血液中對比劑濃度，減少腎臟縮血管物質生成，對于CIN的預防有明顯改善的作用[9-11]。同時，術中使用造影劑的類型及造影劑劑量也是CIN發生的危險因素[12-13]，術中應在最大允許劑量內安全使用造影劑，最大允許劑量計算公式：最大劑量（mL）=5×體重（kg）/Scr（mg/dL）[14]。關于藥物預防CIN，主要有腺苷拮抗劑、多巴胺等擴張血管類藥物，抗氧化劑乙酰半胱氨酸及他汀類藥物的使用[15]。筆者的研究結果也顯示，入組的全部患者在術前術后生理鹽水水化預防治療均顯示明顯效果，兩組患者術后血肌酐及尿素氮水平均出現降低，造影劑腎病發病率均較低。

內源性的磷酸肌酸是心肌細胞內ATP的儲存和轉運形式，因其分子量較小，可以轉運通過線粒體膜及心肌細胞膜。因此，靜脈補充外源性的磷酸肌酸可以調節心肌能量代謝，補充心肌細胞高能磷酸物質[16-17]。文獻[18]報道，外源性磷酸肌酸可降低血液黏度，從而降低血小板聚集及紅細胞滲透脆性，防止血流減慢，改善微循環。梁世考等[19]觀察了外源性磷酸肌酸在體外循環手術中對心肌缺血的影響，試驗組在灌注液中加入磷酸肌酸2 g/L，對照發現外源性磷酸肌酸使心臟再灌注后迅速恢復功能，輔助增強心肌保護。大量研究都證實了外源性磷酸肌酸能夠對心臟提供能量保護，維持正常心功能。腎臟同樣作為高耗能的器官之一，對缺血缺氧敏感，目前關于外源性磷酸肌酸對腎功能影響的研究較少，Rodriguez等[20]研究發現，建立大鼠腎臟缺血模型，將含有磷酸肌酸的溶液進行45 min的熱缺血的腎臟灌注，結果顯示大鼠的腎小球濾過率、腎血漿流量都得到了顯著改善。Zhang等[21]關于兒童紫癜性腎炎的研究發現，以0.5 g/d磷酸肌酸持續治療10～14 d后，反映腎臟損傷的標志物KIM-1與傳統治療方案相比明顯降低，這對磷酸肌酸改善腎臟缺氧進行了初步探討。本研究中試驗組患者，在冠狀動脈介入治療術前接受一次磷酸肌酸靜脈注射，該組患者未出現CIN，而對照組CIN發生率5.71%，顯著高于試驗組，顯示磷酸肌酸在介入治療過程中具有明顯的腎臟保護作用。

綜上所述，水化治療是防治和減少冠狀動脈介入治療腎功能損傷的有效方式，外源性磷酸肌酸也可以減少造影劑腎病的發生，但本研究樣本量較少，尚有待大規模臨床實驗加以驗證。

參考文獻

[1]高志敏，劉亞林.磷酸肌酸對冠心病患者手術前后心臟功能和心律失常的影響[J].中國老年學雜志，2009，29（17）：2260-2261.

[2] Mehran R，Aymong E D，Nikolsky E，et al.A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention：development and initial validation[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（7）：1393-1399.

[3] From A M，Bartholmai B J，Williams A W，et al.Mortality associated with nephropathy after radiographic contrast exposure[J].Mayo Clinic Proceedings，2008，83（10）：1095-1100.

[4]蔡建生，彭志堅，章少波，等.圍手術期應用磷酸肌酸對經皮冠狀動脈介入治療心肌的保護作用[J].嶺南心血管病雜志，2011，17（4）：297-299.

[5]王效增，韓雅玲.經皮冠狀動脈介入術圍術期相關并發癥的診治[J].中國實用內科雜志，2010，30（7）：591-593.

[6] Seeliger E，Sendeski M，Rihal C S，et al.Contrast-induced kidney injury：mechanisms，risk factors，andprevention[J].Eur Heart J，2012，33（16）：2007-2015.

[7] Abellás-Sequeiros R A，Raposeiras-Roubín S，Abu-Assi E，et al.Mehran contrast nephropathy risk score：is it still useful 10 years later？[J].Journal of Carfiology，2016，67（3）：262-267.

[8] McCullough P A.CIN Consensus Working Panel：Executive Summary[J].Rev Cardiovasc Med，2006，7（4）：177-197.

[9]王勇，張倩，李元紅.水化治療對對比劑腎病預防作用的系統評價[J].中國循證心血管醫學雜志，2012，12（4）：512-514.

[10]劉天華，戚保橋，史駿，等.水化對冠狀動脈造影患者造影劑腎病的影響[J].中國動脈硬化雜志，2012，20（9）：840-842.

[11] Dussol B，Morange S，Loundoun A，et al.A randomized trial of saline hydration to prevent contrast nephropathy in chronic renal failure patients[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21（8）：2120-2126.

[12]汪斌，劉志忠，張豐富.不同劑量冠狀動脈造影劑對腎功能的影響[J].臨床心血管病雜志，2007，23（10）：794-795.

[13]齊玉軍，廉哲勛，遲誠，等.不同滲透壓造影劑對行冠狀動脈介入術病人腎功能影響的Meta分析[J].青島大學醫學院學報，2016，52（4）：411-414.

[14] Marenzi G，Assanelli E，Campodoniso J，et al.Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent contrast-induced nephropathy[J].Ann Intern Med，2009，150（3）：170-177.

[15] Jorgensen A L.Contrast-induced nephropathy ：pathophysiology and preventive strategies[J].Crit Care Nurse，2013，33（1）：37-46.

[16]張彬，趙宏.磷酸肌酸的心肌保護機制及其在心臟疾病中的應用[J].醫學綜述，2008，14（2）：262-264.

[17]趙德萍，李永東.磷酸肌酸鈉在冠心病介入治療后心肌保護中的研究進展[J].醫學綜述，2016，22（6）：1149-1152.

[18]呂莉，韓國柱，孟璇，等.磷酸肌酸對大鼠血液流變學的影響及其作用機制[J].中國新藥雜志，2011，22（16）：1936-1941.

[19]梁世考，巫國勇，鐘佛添，等.磷酸肌酸對心肌缺血損傷的保護作用[J].實用醫學雜志，2001，17（11）：1067-1068.

[20] Rodriguez R，Stepke M，Maitz S，et al.Amelioration of renal ischemic injury by phosphocreatine[J].Journal of Surgical Research，1991，51（4）：271-274.

[21] Zhang J，Zeng H，Wang N，et al.Beneficial effects of creatine phosphate sodium for the treatment of Henoch–Sch?nlein purpura in patients with early renal damage detected using urinary kidney injury molecule-1 levels[J].Eur J Pediatr，2016，175（1）：49-55.

（收稿日期：2017-05-08） （本文編輯：周亞杰）