經皮微創定點取骨、植骨治療股骨、脛骨內固定術后骨不連、骨延遲愈合的療效觀察

馬邦興　任紹東　陳澤群　屠永剛　張史飛

【摘要】 目的：探討使用經皮微創定點取骨器微創取骨、經皮微創植骨的方法治療16例內固定術后股骨、脛骨骨不連或骨延遲愈合患者的臨床療效。方法：選取2010年1月-2016年7月采用自制經皮微創定點取骨器微創取骨、經皮微創植骨方法治療的股骨、脛骨內固定術后骨不連或骨延遲愈合患者16例。對患者術中及術后情況進行統計，觀察患者取骨量、取骨及植骨手術時間、出血量、術后并發癥、住院天數、骨的愈合情況。結果：本組16例患者均獲隨訪，隨訪時間6～35個月，平均（14.8±1.7）個月。16例病例中單處單向取骨8例，單處雙向取骨7例，多點取骨1例，平均取骨量（3.9±1.6）cm3，平均取骨時間（6.8±1.3）min，植骨時間平均（13.5±1.2）min，平均取骨出血量約（5.9±1.1）mL，植骨平均出血量約（10.9±1.4）mL，平均住院天數為5 d。15例骨折延遲愈合或骨不連患者在術后5～11個月達到骨性愈合，平均（7.3±1.1）個月。1例植骨部位出現淺表皮膚感染，1例出現取骨部位傷口血腫，1例脛骨中下1/3骨不連患者植骨后12個月X線片中骨折線仍然明顯，無骨痂連接。所有病例均未出現骨髓炎、骨化性肌炎，內固定松動、釘板斷裂等并發癥。結論：經皮微創定點取骨器微創取骨、微創植骨具有操作簡便、創傷小、出血少、手術及住院時間短、并發癥少、愈合快等優點，對治療股骨、脛骨術后骨不連、骨延遲愈有良好的療效。

【關鍵詞】 微創取骨術； 微創植骨術； 骨移植； 骨不連； 骨延遲愈合

Curative Effect Observation of Percutaneous Minimally Invasive Fixed-point Bone extraction and Grafting after the Treatment of Femoral or Tibial Internal Fixation in Nonunion or Delayed Union/MA Bang-xing，REN Shao-dong，CHEN Ze-qun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：046-050

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of minimally invasive fixed-point percutaneous iliac bone graft in the treatment of 16 patients with femoral or tibial of nonunion or delayed union of bone after internal fixation.Method：From January 2010 to July 2016，16 patients of femoral or tibial in nonunion or delayed union of bone were selected with our self-made percutaneous minimally invasive instrument fixed-point internal fixation graft the bone.The the volume of bone graft，operation time，bleeding volume，postoperative complications，hospital stays，bone healing condition of all the patients were observed.Result：All the 16 patients were followed up 6 to 35 months，average of （14.8±1.7）months.Among 16 cases，8 cases were one point one direction，7 cases were one point two directions，1 case of multiple point bone graft，the average bone volume was （3.9±1.6）cm3，the average time of Iliac bone graf was （6.8±1.3）min，the average time of bone grafting was（13.5±1.2）min，the average bleeding volume of bone taking was（5.9±1.1）mL，the average bleeding volume of bone grafting was about（10.9±1.4）mL，the average hospital stays were 5 days.15 cases bone healing within 5-11 months，the operation average were （7.3±1.1） months.1 cases bone graft site appeared superficial skin infection，1 cases donor site appeared wound hematoma，1 cases 1/3 lower tibial nonunion X-ray after bone grafting 12 months showed the fracture line still evident，no bone callus connection.Osteomyelitis，ossificans myositis internal fixation loosening，plate fracture and other complications were not found in all cases.Conclusion：Minimally invasive fixed-point and percutaneous bone graft is a simple and easy way for operation，can reduce trauma and bleeding，shorten opration time and hospital stays，decreace the complications and accelerate healing，which has a good effect for femoral or tibial nonunion or delayed union of bone after internal fixation.

【Key words】 Minimally invasive bone extraction； Minimally invasive bone grafting； Bone grafting； Nonunion； Bone delayed union

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.013

隨著現代骨外科診療技術的不斷發展，骨折治療水平大大提高，但骨不連或骨延遲愈合仍然是臨床上常見的骨科并發癥，據統計5%～10%的骨折可因各種原因發生骨折的遲緩愈合或不愈合[1]。影響骨折愈合的因素多，特別是已接受切開復位內固定手術后的更為多見，其中部分骨不連或骨延遲愈合患者仍需再次施行手術治療，不僅增加了患者的痛苦和經濟負擔，且再次手術仍有一定的不愈合率。因此，尋求一種更為簡單有效的而又能減輕患者痛苦和經濟負擔的治療方法顯得十分必要。通過臨床應用，筆者認為經皮微創植骨手術的方法是目前治療骨不連的較為理想方法之一，使用東莞市常平醫院骨科任紹東研制出的經皮微創定點取骨器（已申請國家發明專利）取骨、微創植骨，治療股骨、脛骨骨不連或骨延遲愈合的患者，經臨床應用和觀察取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2016年7月在東莞市常平醫院骨科住院股骨、脛骨骨折后骨折延遲愈合、骨不連的16例患者為研究對象，對其進行經皮微創定點取骨器取骨和微創植骨術，其中男11例，女5例；年齡21～58歲，平均（36.2±2.5）歲；首次入院診斷為粉碎性骨折12例，開放性骨折4例；股骨骨折骨不連6例，股骨骨折延遲愈合3例，脛骨骨折骨不連5例，脛骨骨折延遲愈合2例；采用鋼板固定7例，髓內釘固定9例。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽訂手術同意書。

1.2 術前準備 做好術前各項檢查，所有患者均無貧血、營養不良等慢性消耗性疾患，糖尿病、高血壓病等基礎疾病控制穩定，且無內固定物斷裂松動及局部感染，無手術禁忌，可在局部麻醉或硬膜外麻醉下操作。本研究采用局部麻醉13例，采用硬膜外麻醉3例。

1.3 手術器械 經皮微創定點取骨器由以下器械組件構成：（1）定位導針；（2）中心定位及軟組織保護器；（3）空心環鋸；（4）快裝手動扳手；（5）限深扳手。見圖1、2。

1.4 經皮微創定點取骨器取骨操作方法 如圖1所示，患者取俯臥位，先體表定位，取髂后嵴頂點（肥胖者可在C臂機透視下定位），切口0.8～1.0 cm，鈍性擴大深筋膜切口于髂后嵴最高點插入1 mm定位導針，深度2 cm。取骨方向有2個，第一方向為向外上方20°左右，克氏針與后方皮膚呈10°～15°。若需骨量大時，二次取骨，進針方向為下外方30°，與后方皮膚呈10°～15°。定位針固定后，沿定位導針套入取骨器，將中心定位及軟組織保護器固定于套筒前方，逆時針方向旋轉進入，達骨表面時一助手按住取骨器，維持取骨器緊貼骨表面，放松中心定位及軟組織保護器，使其可以上下自由滑動。順時針方向轉動手柄并前進，此時可有環鋸鋸骨之感，當前進深度達3 cm時，有明顯阻力時可終止，取骨器左右搖擺各30°可聽到斷骨聲或者斷骨感，取出取骨器，可見所取骨充滿套筒。若取骨量不足，可改變方向再取，亦可多點取骨。

1.5 經皮微創定點植骨操作方法 如圖3～5所示，患者取仰臥位，術中根據骨折部位、內固定位置及軟組織條件等，選擇無重要血管、神經的部位為植骨定點位置。在C臂X線機透視下確定植骨位置，分別定位標明骨折部位髓內釘兩側或鋼板對側，并植入定位針，以定位針為中心切開皮膚0.8～1.0 cm，取骨器順定位針穿刺貼近骨折斷端，C臂X線機透視確認，取骨器接電鉆，在X線機透視下，以骨折斷端為中心進行旋轉鋸切，鋸至對側骨皮質，切勿傷及對側軟組織，取出取骨器及取骨器內的硬化骨質和纖維組織，并用刮勺刮除骨折斷端及骨髓腔的纖維瘢痕組織，刮通骨髓腔，視清理后缺損程度，可在內鏡輔助下去除鈣化骨及骨折間隙纖維連接并清理骨折斷端軟組織。將取出器取出的圓柱形骨塊順植骨導針沿植骨通道植入骨缺損處，在尾端打壓植骨塊、壓實，并將制作過程剩余的碎小髂骨塊植于周圍皮質外，透視下確認植骨塊進入骨缺損部位，縫合切口。

1.6 術后處理 微創取骨、植骨手術時間短，術后無需使用抗生素，給予對癥支持治療。術后可早期開始肢體功能恢復鍛煉，活動膝關節及踝關節。但部分骨缺損明顯者需根據術后X線片和臨床表現，從部分負重至完全負重逐步進行漸進式功能康復訓練。

2 結果

本研究中16例患者均獲隨訪，隨訪時間6～35個月，平均（14.8±1.7）個月，平均住院時間5 d。16例病例中單處單向取骨8例，單處雙向取骨7例，多點取骨1例，平均取骨量（3.9±1.6）cm3，平均取骨時間（6.8±1.3）min，平均植骨時間（13.5±1.2）min，取骨平均出血量約（5.9±1.1）mL，植骨平均出血量約（10.9±1.4）mL。其中14例患者取骨、植骨后無發熱，傷口無明顯腫脹、滲出等反應，傷口愈合良好，1例術后出現植骨部位傷口淺表感染，1例出現取骨部位傷口血腫，經過處理痊愈。所有病例均未出現骨髓炎、骨化性肌炎，內固定松動、釘板斷裂、周圍神經損傷、取骨部位慢性疼痛等并發癥。手術時間、出血量、取骨/植骨量、骨愈合時間、住院時間及并發癥情況見表1。其中15例骨折延遲愈合或骨不連患者均在術后5～11個月達到骨性愈合，平均（7.3±1.1）個月恢復正常負重，1例脛骨中下1/3骨不連患者植骨后12個月X射線片中骨折線仍然明顯，無骨痂連接，植骨塊無成骨跡象，植骨術前后沒有明顯改善。

3 討論

隨著我國社會經濟的快速發展、交通事故的增多和人口老齡化，骨折已經成為常見病、多發病之一。受患者自身、局部損傷及治療方法等諸多因素影響，治療效果不盡相同，其中骨不連及延遲愈合是骨折后的常見并發癥，發生率5%～10%，其中股骨和脛骨骨折術后骨不連及延遲愈合尤為突出，一旦發生需要長期臥床治療，給社會和家庭均帶來沉重的負擔[2-5]。四肢骨折內固定手術治療有多方面因素，可造成骨不連：（1）手術對骨血管的損傷是骨不連的重要因素，若剝離骨膜、肌肉，骨折愈合所需的血液供應嚴重不足導致骨質供血不足或缺失，是骨不連的主要因素，手術所引起的骨不連較閉合復位的發生率高約4倍之多[6]。（2）手術內固定選擇不當是引起骨不連的又一重要因素，其中包括：①內固定規格或數量選擇不當，如固定鋼板過短、過細，鋼板的長度與骨折部骨干直徑之比不合理，交鎖髓內釘直徑小于骨折髓腔本身直徑或髓內釘過粗導致骨折端分離，螺釘過短未穿透對側皮質，螺釘過小鋼板的螺孔未打滿等；②內固定物種類選擇不當，無法有效固定骨折斷端，造成骨折斷端不穩定；③手術操作不規范，骨折對合欠佳，有骨缺損者未予有效植骨，使骨折端形成空隙，所有這些都可使骨折旋轉錯位、分離或軟組織阻擋造成骨不連[7-8]。目前對于股骨或脛骨骨不連、骨延遲愈合的治療方法包括植骨和骨移植治療、內固定或外固定治療、物理治療（電刺激、體外沖擊波、低強度脈沖超聲波、高壓氧）、自體骨髓移植、注射骨細胞生長因子、基因療法、中西醫藥物治療等方法[9-18]。其中，自體髂骨移植術是骨科常用手術。常規的自體髂骨取骨方法包括三皮質取骨法、內板取骨法、外板取骨法、環鋸取骨法等，切開植骨已經廣泛用于骨不連、骨延遲愈合的治療，該方法可直視下操作，但存在損傷骨折端血供、影響骨折愈合等不足[19]，部分可因操作不當，導致周圍神經損傷、供骨區疼痛、血腫、感染、腹疝及供骨區外形改變等并發癥[20]。因此，尋求一種更為簡單有效的治療方法治療對于臨床工作顯得十分必要。經皮植骨很大程度上避免了這些并發癥。

微創治療是當今外科發展的主流方向，經皮微創取骨、植骨手術是目前治療骨不連的較為理想方法之一。筆者通過對髂骨取骨術的文獻和臨床研究，不斷改進研制出經皮微創定點取骨器，并使用該器械取骨，該方法具有以下優點：（1）定點取骨：松質骨取骨一般選擇髂骨髂前、中嵴部，雖表淺易于操作，但取骨量少，取骨后易發生疼痛，生活不便等。髂后嵴骨量豐富，但位置深，靠近骶髂關節，易被損傷，筆者研制的取骨器通過體表定位后，插入引導針，之后的取骨操作均圍繞定位針進行，方向固定，因而安全且不會打滑。（2）中心定位及軟組織保護裝置：筆者在帶有環鋸的取骨套筒內設計了可以控制進退的錐形彈頭，其為中空可套引導針，向深部前進時，彈頭定在環鋸套筒前部，達骨表面后，使彈頭后退，留出空間容納所取之骨組織，因此在取骨器向前進時，可避免環鋸損傷肌肉、肌筋膜及血管、神經等組織。（3）取骨量足：由于筆者研制的取骨器取骨套筒內徑較大約1.2 cm，深度為3 cm，一次取骨量為×柱長（cm3），即3.14×0.6×0.6×3=3.4 cm3，且可多方向、多點取骨，因此取骨量足夠大，可滿足臨床需要。經皮微創定點取骨器微創取骨和微創植骨術的16例患者臨床觀察中，1例出現淺表傷口感染，1例出現取骨部位傷口血腫，均經過處理痊愈。所有病例均未出現骨髓炎、骨化性肌炎、內固定松動、釘板斷裂、周圍神經損傷、取骨部位慢性疼痛等并發癥。取骨部位輕度術后血腫可自行消退，術后采用按壓、冰敷可減少血腫發生率[21]。

所謂微創植骨術就是借助微創外科的手段，將移植骨植入到骨不連部位，達到治愈目的的一種方法。經皮取骨植骨的最大優點在于精確植骨和微創。術中精確定位，用透視定位或者鏡子直視下將準備好的骨組織直接植入到骨折端，同時再給予適度的加壓，手術范圍僅局限于骨折端，避免肌肉、韌帶、筋膜的大面積剝離，有效防止植骨時局部血運的再次受破壞。此外，對患者而言，創傷小、住院時間短、恢復快，費用隨之降低，有利于早日重返健康生活。微創外科手段亦可利用內鏡，目前臨床沒有專門的內窺鏡予以植骨，一般就是借用常規的關節鏡或者耳科的檢耳鏡。借助內鏡鏡技術，手術切口不會超過1 cm，通過術前的影像來定位后，插入定位針或者關節鏡，看到骨斷端，用特制的鉆、鉤、鉗、鑷等清理后，將預先制好的骨塊等植入，然后適度打壓、嵌緊。經皮微創植骨術的優點顯而易見，手術操作的范圍有限，不需常規剝離骨膜，有效保護了骨斷端周圍軟組織的血運。而植骨又在X線透視或者直視下進行，有效充分，所以植骨的骨條能迅速再血管化，與骨折端融合，從而達到治愈骨不連的目的。

經皮微創定點取骨器微創取骨、微創植骨在股骨、脛骨術后骨不連、骨延遲愈合的治療上，與其他方法一樣有其局限性，有其明確的適應證，并不是所有的骨不連都可以應用此類方法來治療。主要適用于內固定牢固、無松動者，以及肥大型骨不連、萎縮型骨不連、骨延遲愈合者。對假關節型和大段骨缺損不適合，對感染型骨不連完全不適合。而由于切口小，植骨的骨量受到一定限制。與其他方法相比，由于經皮微創定點取骨器微創取骨、微創植骨具有操作簡便，創傷小，植骨部位準確可靠、出血少、手術及住院時間短、并發癥少、愈合快等優點，如果適應證選擇得當，在治療股骨、脛骨術后骨不連、骨延遲愈合能獲得良好的效果，有較好的臨床應用前景。

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（收稿日期：2017-01-20） （本文編輯：周亞杰）