2型糖尿病患者在社區全科模式下行健康管理干預的效果評價

黃希凡，梁子敬，張鴻玲

（1.廣州市越秀區珠光街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510110；2.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510120）

糖尿病是嚴重危害人們健康的重點疾病，且隨著生活水平提高、飲食結構與生活方式的改變以及老齡化問題日益明顯，該病患病率出現快速升高趨勢[1]。該病一旦患得通常需要長期乃至終身服藥治療，不僅嚴重影響到患者的生活質量，亦給其家庭乃至社會造成了沉重的負擔，因此我國已將該病治療視為重要的社會公共健康問題。由于該病病情受患者生活行為習慣及飲食結構等多種因素的影響，且需要長期、持續使用藥物，因此患者自我控制意識與自我管理能力對其病情與療效有著密切關系[2]。如何在有限的醫療資源條件下，促進患者的健康管理效果，提高療效，成為目前臨床上重點研究方向之一。本文作者對部分2型糖尿病患者在社區全科模式下進行健康管理干預，對比觀察其臨床效果及對生活質量的影響作為參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013-03-2015-04間收治的2型糖尿病患者314例，使用隨機數字表分為觀察組與對照組。觀察組患者共157例，其中81例男性、76例女性，其年齡平均為（53.48±7.52）歲，病程時間平均為（5.24±2.58）年；對照組患者共157例，其中80例男性、77例女性，其年齡平均為（54.63±6.91）歲，病程時間平均為（5.68±2.72）年。兩組基本情況經統計學檢驗差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

病例納入標準：臨床癥狀體征符合糖尿病診斷標準，臨床分型符合Ⅱ型糖尿病，均已得到明確診斷[3]；患者年齡超過18歲，意識清醒、認知正常，具有基本的理解、溝通能力，文化程度中學以上，能夠理解并配合相關要求及調查，具有一定生活自理能力；在社區內長期居住，能夠配合隨訪及相關活動；實驗前患者及其家屬均了解相關內容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。排除標準：伴有嚴重的并發癥或高血壓、冠心病等其他基礎疾病的患者，感知覺障礙或精神異常等無法正常理解醫護要求、配合調查的患者，肢體殘疾、軀體功能損傷或其他原因導致自理能力極差的患者，惡性腫瘤、全身性感染或嚴重營養不良的患者等。

1.2 方法

對照組采用常規醫療管理模式，患者來院就診后制定治療方案，向其講解按要求服藥的重要性并要求其遵醫用藥，同時進行健康教育，告知患者日常生活行為、飲食等因素對病情的影響，幫助患者調整膳食結構，指導其進行血糖監控并提醒患者定期復診。

觀察組在社區全科模式下開展健康管理干預，具體內容如下：

建立社區全科醫護團隊，選擇全科醫生、護士組成全科醫護團隊，由臨床經驗豐富、業務技能熟練的全科醫師做組長，主管護師擔任副組長，帶領全組展開社區工作。小組成員定期開展培訓工作，由高級別全科醫師、護師向組員講解涉及到的相關知識及操作，并共同制定健康管理方案。為就診患者建立詳細的健康管理檔案，記錄患者基本信息、病情狀況、家庭情況等，并對患者相關知識掌握情況、自我護理能力、行為控制能力等進行評估，將評估結果記錄在健康檔案內，并根據檔案內信息為患者設定健康管理方案。

對患者開展各層級健康宣教，給患者及其家屬發放家庭健康監管手冊，介紹糖尿病及并發癥癥狀特征及處理方法、日常生活行為習慣及飲食結構調整注意事項等；在社區展板處開設糖尿病宣傳專欄，介紹基本知識及醫護常識；定期開展講座及病友交流會，將患者集中至醫院或在社區舉行，通過圖片、多媒體動畫等更為直觀的形式進行健康宣教，便于患者接受、記憶，并請健康管理效果突出的患者介紹經驗。

指導患者及其家屬進行日常健康管理，并將每日需要進行的常規管理內容包括血糖監測、肢端按摩護理等編輯成日歷表格方式，方便患者記錄每日健康管理完成情況及監測結果，按時將相關情況匯報給社區全科醫護團隊，以及時予以處理或調整管理方案。

隨訪管理制度按照血糖水平進行分級管理，空腹血糖水平降至正常的患者2個月進行1次隨訪，降至7.0mmol/L以下但未達正常的患者1個月進行1次隨訪，無法降到7.0mmol/L以下的患者1周隨訪1次；隨訪內容包括，檢測血糖水平、了解患者近期狀況，進行針對性健康教育，強調行為習慣、飲食控制重要性，調整不良習慣，與患者及其家屬共同制定近期膳食食譜，對不良反應、并發癥等進行防治，并教授患者及家屬相應的自我護理方法；同時進行心理護理，針對患者近期心理活動狀態予以指導，并疏導其心理障礙。

1.3 觀察指標

觀察健康管理干預前后血糖指標、生活質量情況及糖尿病健康管理狀況等，并對兩組數據進行統計學對比分析。其中血糖指標包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。生活質量情況使用臨床簡明生活質量量表（SF-36）進行評估[4]，該量表包括7個維度方面和1個總體健康評分，各項分值越高表明生活質量越好。糖尿病健康管理狀況使用糖尿病控制量表（CSSD70）進行評估[5]，包括糖尿病及并發癥自覺癥狀、糖尿病知識結構、治療目標、治療情況、生存技能、生活習慣等6個維度的評價，共計70個題目，采用5級評分制，每個題目按程度不同分為0～2分（每級評分間隔0.5分），分值越高表明糖尿病控制及健康管理狀況越佳。

1.4 統計學方法

臨床數據應用SPSS 19.0進行檢驗分析。計數資料以例數百分比表示，組間比較使用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血糖指標水平對比

觀察組健康管理干預后FPG、2hPG、HbA1c指標水平明顯降低，且各指標明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者干預前后血糖指標水平對比（±s）

表1 兩組患者干預前后血糖指標水平對比（±s）

注：a P＜0.05，治療前后對比差異有統計學意義；b P＜0.05，治療后兩組差異對比有統計學意義。

時間治療前治療后t FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L） HbA1c（%）Pa觀察組8.93±3.25 6.23±1.74 9.177 0.001a對照組9.18±3.46 7.16±1.88 6.428 0.001a觀察組13.89±5.34 8.72±2.84 10.711 0.001a對照組14.07±5.61 10.58±2.97 6.889 0.001a觀察組9.53±2.14 7.41±1.69 9.741 0.001a對照組9.65±2.08 7.96±1.72 7.846 0.001a t Pb 4.549 0.001a 5.671 0.001a 2.858 0.005a

2.2 兩組患者干預前后生活質量情況對比

觀察組健康管理干預后生活質量量表（SF-36）各指標水平均明顯提高，且明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后SF-36各指標水平對比（±s）

表2 兩組患者干預前后SF-36各指標水平對比（±s）

注：a：觀察組治療前后指標水平對比；b：對照組治療前后指標水平對比；c：治療后兩組指標之間對比。

組別觀察組（n=157）對照組（n=157）t P檢測時間治療前治療后治療前治療后生理功能64.2±13.4 75.1±14.6 63.5±13.8 67.9±16.3 6.892a 2.581b 4.123c＜0.05abc生理職能67.3±14.8 77.2±16.3 66.1±13.3 69.3±15.2 5.634a 1.985b 4.441c＜0.05abc情感職能66.3±16.2 82.4±17.1 65.8±14.5 69.3±15.4 8.564a 2.073b 7.133c＜0.05abc社會功能74.2±14.6 85.3±15.7 73.4±13.7 77.8±14.9 6.487a 2.724b 4.342c＜0.05abc軀體疼痛65.3±14.7 73.3±13.8 64.2±14.5 66.7±16.1 4.972a 1.446 3.899c＜0.05abc活力53.4±14.2 63.9±12.5 52.3±13.9 56.7±14.6 6.954a 2.735b 4.694c＜0.05abc精神健康62.5±13.6 71.3±15.8 62.1±14.3 63.5±16.2 5.289a 0.812 4.319c＜0.05abc總體健康43.2±15.1 54.8±12.9 42.8±13.9 47.2±14.4 7.319a 2.755b 4.926c＜0.05abc

2.3 兩組患者干預前后糖尿病管理狀況對比

觀察組糖尿病管理狀況各項指標水平及總評分在干預后明顯升高，且明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

糖尿病是臨床最為常見的慢性代謝性疾病之一，在世界范圍內均有較高的患病率，而成為備受關注的世界性公共衛生問題[6]。在我國該病患病率已經達到接近10%，且仍呈現快速升高的趨勢[7]。該病病程時間極長，病情多反復發作、遷延不愈，需要長期持續服用藥物治療，嚴重影響到患者的生活質量，對我國人民健康造成極大威脅。同時長期持續的治療費用也給患者家庭乃至社會帶來沉重負擔，占用有限的醫療公共資源，該病亦成為社會性醫療衛生問題。因此如何在有限的醫療資源下，盡可能提高對糖尿病患者的健康管理效能，成為目前臨床上主要的研究方向。

表3 兩組患者干預前后CSSD70指標水平對比（±s） 分

表3 兩組患者干預前后CSSD70指標水平對比（±s） 分

注：a：觀察組治療前后指標水平對比；b：對照組治療前后指標水平對比；c：治療后兩組指標之間對比。

組別觀察組（n=157）對照組（n=157）t P檢測時間治療前治療后治療前治療后自覺癥狀9.3±2.5 14.5±3.7 8.9±2.1 11.8±4.2 14.591a 7.738b 6.044c＜0.05abc知識結構9.1±3.0 17.8±5.6 8.8±2.7 12.7±4.3 17.159a 9.624b 9.051c＜0.05abc治療目標10.9±2.9 12.1±3.2 10.3±3.1 10.8±3.7 3.482a 1.298 3.330c＜0.05abc治療情況8.3±2.9 13.1±3.5 8.1±2.6 9.7±3.4 13.232a 4.684b 8.731c＜0.05abc生存技能13.1±5.9 21.5±6.7 12.9±4.8 16.8±5.9 11.789a 6.425b 6.597c＜0.05abc生活習慣12.4±5.1 20.8±4.3 12.1±4.6 16.2±3.8 15.778a 8.610b 10.044c＜0.05abc總分64.7±10.8 96.7±14.2 62.3±9.6 73.4±12.8 22.475a 8.693b 15.271c＜0.05abc

糖尿病患者臨床治療的主要目標是對血糖水平進行控制，盡量將血糖水平維持在正常范圍之內。以往臨床治療主要關注在降糖藥物的使用上，而常忽視其他對病情具有較大影響的因素。報道顯示，糖尿病的影響因素較多，患者的日常生活習慣、行為及飲食結構等對其病情及治療效果均有明顯的影響[8]。因此在糖尿病患者的治療中，對于患者健康飲食、生活習慣的管理顯得尤為重要，亦是能夠在現有醫療資源環境下進一步提高療效、促進血糖控制的重要方法。

社區全科醫護模式是以社區為中心的新型醫護管理模式，通過將全科醫學理念融入到社區醫療服務體系中，充分利用有限的醫療資源給患者帶來更為全面、細致的醫護服務與管理。因糖尿病患者院外治療時間較長，又受日常生活習慣、方式影響較大，故該模式尤其適合糖尿病的院外管理應用。近年來，相關報道顯示社區全科醫護模式在糖尿病的治療工作中取得了較為理想的成績，可以進一步提高患者對血糖水平的控制效果[9]。

我中心在社區全科模式下對部分患者開展健康管理干預，為患者建立健康檔案并制定健康管理方案進行干預，將對患者的管理重心從醫院轉向社區，從臨床延伸到患者居家日常。這樣在有限資源下，極大的增強了對患者的健康管理，調動患者及其家屬積極參與自我監護、自我防控、自我管理，患者從被動接受醫護服務轉變成主動參與到自己的健康管理中來，可以充分發揮患者的主觀能動性，提高自我效能，加強健康管理效果。研究表明，社區全科模式中開展健康管理，能夠更有效的改善患者生活習慣，提高生存技能，加強對血糖水平的監測與控制，對糖尿病的臨床治療更為有利[10]。

由此可見，在社區全科模式下對2型糖尿病患者開展健康管理干預，能夠有效增強患者健康知識掌握與自我管理能力，改善生活習慣，明顯提高對血糖水平的控制及生活質量情況，具有更為理想的臨床效果與應用價值。

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