圍刺法加電針結合肩部運動訓練對腦卒中后肩關節半脫位的療效分析

張 林

（梅州市人民醫院，廣東 梅州 514031）

腦卒中患者常出現肩關節半脫位并發癥,并伴隨著肩部疼痛，此類患者常處于偏癱與痙攣初期，患側上肢運動功能受限，嚴重影響患者預后及生存質量[1]。針對腦卒中后患者肩關節半脫位并發癥的早期預防與干預訓練成為改善預后的關鍵，越早對癥支持治療配合運動訓練恢復的越快，將大大改善患側上肢運動功能，提高患者生存質量。我院從2014年7月開始研究圍刺法加電針結合肩部運動訓練對腦卒中后肩關節半脫位的影響，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例研究對象均來自于2015-07—2016-08間我院康復科收治的腦卒中后肩關節半脫位患者。按照入院順序隨機分為治療組和對照組，其中治療組28例，男性15例，女性13例；年齡50～70歲，平均年齡 （65.2±8.5）歲；病程14d～60d，平均病程（35.5±18.5）d；左側偏癱12例，右側偏癱16例；腦出血11例，腦梗死12例，腦栓塞3例，蛛網膜下腔出血2例。對照組29例，男性17例，女性12例；年齡51～70歲，平均年齡（65.5±7.5）歲；左側偏癱15例，右側偏癱14例；腦出血12例，腦梗死13例，腦栓塞3例，蛛網膜下腔出血1例。兩組患者的性別、年齡、病程以及偏癱位置比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準[2]

依據1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的有關腦卒中的診斷標準臨床確診；所有患者符合肩關節半脫位的臨床診斷標準：肱骨頭在關節盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現明顯的凹陷；肩部X線正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙寬度大于14mm或超過健側間隙10mm以上者。

1.3 排除標準

患者存在其他腦血管合并癥者，無意識者、失語者及其他無法配合完成本次治療者[3]。

1.4 方法

1.4.1 對照組：患者除接受常規藥物治療外，給予肩部運動訓練[4]。首先通過糾正患者的體位：臥位時肩部位置墊高，坐位固定肩吊帶，上肢放在膝上，下床乘坐輪椅時，需防止靠枕或平板以減少患肢懸垂，變換體位時，使用神經發育療法（Bobath）握手姿勢緩慢把上肢伸展至輪椅平板上或靠枕上，減輕患側肩部受患肢重力的影響[5]。其次主動運動訓練：坐位時，雙手為Bobath握手姿勢，用雙手于靜止大球上，身體前伸由近至遠牽拉大球；給予患側適當承壓與承重練習，坐位時患側上肢肘關節伸直，腕關節彎曲，患側手掌平放臀部向外伸展，調節上身慢慢向患側傾斜，訓練患側上肢承壓與承重，被動外力激發肩關節運動功能恢復[5]。再次患側肩胛骨功能恢復：醫師單手托扶患側上肢使其盡力向外，另一只手放在肩胛骨內側下角位置，自上、外、前方向將肩胛骨被動運動，盡力呈前展狀態，運動至自感無阻時停止[5]。最后放松鍛煉：醫師對患側肩部肩胛四周肌群給予適度按摩與按壓刺激，刺激肌群收縮，維持肩關節肌群功能恢復[6]。上述運動訓練因人而異，循序漸進方式訓練，1～3次/d，單次訓練時間控制在半小時左右，運動訓練次數每周不低于10次，8周為一個療程，療程結束后評估治療效果。

1.4.2 治療組：在對照組肩部運動訓練及常規支持治療的基礎上，應用圍刺法配合電針治療。穴位選取百會、四神聰、曲垣、秉風、天宗、肩髖、肩髂、肩貞、臂膈穴[7]；應用一般圍刺法，選擇28～30號0.5～1.5寸毫針，沿穴區表皮刺入，針尖呈15～45度角斜向中心，每針間距0.5～3cm；進針0.3～1寸，進針后捻轉，得氣后接通脈沖電針儀，上下連接導線，選取肩髑、曲垣、肩髂、秉風四組穴位兩兩相連，給予疏密波治療[8]。電針治療每次控制在30 min以內，1次/d，第7日停針1次，8周為1個療程，療程結束后對治療效果進行評估。

1.5 觀察指標

對患者治療前后患者肩部X線片進行統計記錄，測量患者側肩峰距肱骨頭距離，治療前后間距的改變進行計算；評估患側上肢運動功能評分等。

1.6療效評價標準[9]

依據《中國康復醫學診療規范》制定的有關肩關節半脫位治療效果評價標準評估療效。顯效：X線檢測提示肩峰距肱骨頭間隙縮小至14mm以內，肩峰下端觸感無凹陷，臨床癥狀與體征消失；有效：肩峰下端仍可觸感凹陷，X線檢測提示肩峰距肱骨頭間隙縮小，但仍大于14mm，臨床癥狀與體征緩解；無效：臨床癥狀與體征無改善或加重，肩峰下端凹陷觸感顯著，X線檢測提示肩峰距肱骨頭間隙未縮小或擴大。治療總有效率=(顯效+有效)/患者總數×100%。患側上肢運動功能評分標準依據Fud-Meyer法評分[10]。

1.7 統計學方法

采用SPSS15.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料用21人例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

治療組患者的治療總有效率（82.29%）顯著高于對照組（62.07%），差異有統計學意義P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

2.2 兩組患者治療前后患側上肢運動功能評分變化情況比較

治療組患者治療后患側上肢運動功能評分變化優對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后患側上肢運動功能評分變化情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后患側上肢運動功能評分變化情況比較（±s）

組別治療組對照組（n=28）（n=29）tP治療前8.55±2.69 8.54±2.67 1.026 3 0.051 3治療后19.15±5.29 11.25±4.36 4.891 7 0.030 9

3 討論

腦卒中患病初期肩周肌群肌力下降，肩胛骨位置前鋸肌與斜方肌肌力異常，肩胛骨出現沉降與下旋；肌群痙攣后高張力作用下肩胛骨回縮與下旋，肱骨內收與內旋，肩胛骨向外延展，相互位置關系改變，肩峰與肱骨頭之間出現明顯的凹陷[11]。腦卒中初期若患者體位不正確，患側上臂肩關節無有效支撐與過度運動導致重力作用下肩關節半脫位使病情加重。

肩關節半脫位（gleno humeral subluxation,GHS）是腦卒中患者軟癱期高發臨床病癥，其發病并非腦卒中后馬上出現，實驗數據顯示，該病多發生于偏癱后5～8周內，患者可以進行坐位活動時患側上肢自然下垂時間久后疼痛或牽拉感，隨著時間推移，損傷加劇疼痛亦會加強，如無有效康復治療，嚴重影響腦卒中患者上肢運動功能，患者的生存質量就會下降。西醫認為，肩關節半脫位的出現是肩部水平向肌肉肌力減弱所致，主要是岡上肌及三角肌位置肌纖維及肌力減弱所致，導致肩關節被動鎖定機制受影響；故對于肩關節半脫位患者的康復治療上，需要首先恢復與加強關節周邊重要影響肌纖維與肌力，恢復肩關節被動鎖定功能[12]。

肩部運動訓練是目前常用的治療肩關節半脫位的康復措施，通過對肩部肌群的整體活動恢復各肌肉肌纖維功能，應用刺激神經器官方式激發肌肉收縮運動，有效恢復肌力，改善患側肢體運動功能。人體單側肢體自主與被動活動時，都會激發大腦對側感覺運動皮質區 (SMC)，SMC包括體表與自體兩個感覺區，其中感覺與運動區為互嵌關系，無獨立區。有學者應用功能磁共振成像技術 (FMRI)，研究自主與被動條件下人體對掌下，腦部對應區域結果顯示，激活區域為對運動前運動皮質區、側感覺運動皮質區、雙側輔助運動區以及對側小腦，自主與被動條件下無差別，被動條件下較自主條件激活區域略微靠后[13]。本次研究中對兩組患者均采用肩部運動訓練，首先糾正不良體位，之后給予患者主動與被動運動訓練，以便達到恢復肩胛骨與肩關節肌群功能，提高重點肌群肌力作用，刺激對側大腦感覺運動神經區域，雙側肢體功能訓練激發大腦功能區神經感覺，修復肩關節正常鎖定功能，通過循序漸進方式，逐漸提高肩關節運動能力，恢復上肢功能，改善患者預后，提高生存質量[14]。

有報道指出[14]，腦卒中屬于中醫研究中的中風、中經絡、痿癥范疇，病因由于正氣缺損，脾虛痰瘀，肝風肝火，經絡血瘀受阻，氣血紊亂，機體養分供給不足，筋脈不暢引發。《證治要訣》：“肝主筋，屬木，風易入之，各以其類，感受風則筋緩不榮”；中醫治療以舒經活絡，調血益氣為主。有學者研究顯示，陽明經氣血旺盛，針刺時自陽明經開始，肩、臂可舒筋活絡，益氣養經[14]。氣血通暢，正氣充足，舒活經脈。肩井為足少陽膽經，天、天宗為手太陽小腸經，肩、會為手少陽三焦經；針刺時選手陽明大腸經、手太陽小腸經、手少陽三焦經，提高經脈互通作用，通氣活血，具調節氣血、濡養筋骨效果，改善肩部重要肌群肌力[14]。

圍刺法又稱圍針法、圍剿刺法，其原理就是在病變部位周圍進行包圍式針刺以達到提高療效目的。本法也是古代揚刺法的發展[15]。圍刺法，因刺入的針數較多，在進針時，可采用飛針手法或稱流星針法。圍刺法與脈沖電刺激結合，通常選擇2～4對針與電針儀相連，用連續波或疏密波，強度以患者可忍耐為宜。通過電針疏密波調節，具調節代謝、血液循環、消除炎癥水腫，能提高肌群興奮度。通過誘發與加強重要肌群肌力鎮痛效果顯著，便于肩部康復運動訓練實施。

綜上所述，針對腦卒中患者肩關節半脫位的康復治療過程中，采用圍刺法加電針結合肩部運動訓練，可提高患側上肢運動功能恢復速度，減輕肩痛，改善預后及生存質量，值得臨床廣泛推廣應用。

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