急性腦梗死并發肺部感染的臨床分析

徐萍++吳明華+曹盼盼++劉愛娟++姚蓓蓓

[摘要] 目的 研究急性腦梗死后并發肺部感染的危險因素、預后以及防治措施，為臨床預防與控制提供參考。 方法 采用病例對照研究方法，收集2015年1月～2016年1月南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院腦病中心病房496例急性腦梗死患者的臨床資料，分析可能影響患者并發肺部感染的危險因素，并分析肺部感染對患者預后的影響。 結果 本研究中急性腦梗死并發肺部感染率為13.9%。單因素分析結果示，感染組與非感染組比較，年齡、住院時間、吸煙史、意識障礙、球麻痹、梗死部位、侵入性操作、慢性肺病、心臟病病史、高血脂、腦卒中史、癲癇、癌癥、低蛋白血癥差異有統計學意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析發現，年齡、住院時間、吸煙史、意識障礙、球麻痹、大面積梗死、慢性肺病、癌癥是并發肺部感染的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 急性腦梗死并發肺部感染將導致臨床癥狀加重、住院時間延長、病死率增加，應提高對并發肺部感染危險因素的認知與重視程度，加強危險因素控制，早期合理有效運用抗生素，發揮中醫藥在耐藥細菌性肺部感染的優勢，改善患者預后。

[關鍵詞] 急性腦梗死；肺部感染；危險因素；預后；防治措施

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0050-04

Clinical analysis of acute cerebral infarction complicated with pulmonary infection

XU Ping1 WU Minghua2▲ CAO Panpan1 LIU Aijuan1 YAO Beibei1

1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China； 2.Encephalopathy Center， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To study the risk factors， prognosis and prevention measures of acute cerebral infarction （ACI） complicated with pulmonary infection， in order to provid related reference for clinical prevention and control. Methods The case-control research method was used. The medical data of total 496 ACI patients were selected into the research in Encephalopathy Center， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from January 2015 to January 2016. The risk factors of acute cerebral infarction complicated with pulmonary infection were analzyed. The influence of pulmonary infection on the prognosis was also analyzed. Results The incidence of pulmonary infection in ACI patients was 13.9%. Single factor analysis had showed that there were statistically differences in age， hospital stay， smoking history， consciousness disorder， bulbar paralysis， infarct location， invasive operation， chronic lung disease， heart disease history， hyperlipidemia， stroke history， epilepsy， cancer， and hypoproteinemia between the infection group and the non-infection group （P < 0.05）. Moreover， Logistic regression analysis revealed that there were independent risk factors of pulmonary infection such as the advanced age， hospital stay， smoking history， consciousness disorder， bulbar paralysis， massive infarction， chronic lung disease and cancer （P < 0.05）. Conclusion The occurrence of complicated pulmonary infection will aggravate the clinical symptoms， lengthen the hospital stay， and increase the mortality. The prevention measures should be taken as the improvement of awareness and focus on the risk factors of complicated pulmonary infection， strengthening control of risk factors， and reasonable and effective use of antibiotics in the early stage. Meanwhile， the prognosis improvement is benefited by making use of the advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of drug-resistant bacterial lung infection.

[Key words] Acute cerebral infarction； Pulmonary infection； Risk factors； Prognosis； Prevention measures

急性腦梗死是比較常見的腦血管病，而肺部感染是其最常見的并發癥，發生率為7%～21%[1]。有研究指出，肺部感染是腦卒中患者轉歸和死亡的獨立預測因子[2]，并發肺部感染后患者神經功能損害明顯加重，病死率也增加，直接影響到患者的近期預后[3-4]。為了進一步探討急性腦梗死并發肺部感染的影響因素、病原菌分布、抗生素使用情況和其對預后影響，有效防治肺部感染，本研究對496例急性腦梗死患者進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年1月南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院腦病中心病房收治的496例急性腦梗死患者，其中，男328例，女168例；年齡32～97歲，平均（67.7±11.9）歲。根據是否并發肺部感染，分為感染組和非感染組。感染組69例，男44例，女25例；年齡38～93歲，平均（75±10）歲。非感染組427例，男284例，女143例；年齡32～97歲，平均（66.5±11.8）歲。

1.2 診斷標準

急性腦梗死依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]的診斷標準，均經過頭顱CT或MRI檢查證實。院內肺部感染診斷按1999年中華醫學會呼吸分會制定的《醫院獲得性肺炎的診斷和治療指南》[6]。

1.3 方法

收集496例急性腦梗死患者的臨床資料，對比分析兩組患者各項指標。①可能的影響因素：年齡、性別、患病季節、住院時間、吸煙史、意識障礙、球麻痹；基礎疾病包括慢性肺病、糖尿病、高血壓、心臟病、高脂血癥、腦卒中史、癲癇、帕金森、癡呆、癌癥、慢性腎功能不全、低蛋白血癥等；侵入性操作包括氣管插管或氣管切開、留置胃管、留置尿管、CVC或PICC置管等。②痰培養標本，病原菌的分布特點及藥敏結果。③預后情況：出院時記錄患者總住院時間和死亡情況，計算病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死并發肺部感染情況

本研究中496例急性腦梗死患者發生肺部感染69例，發病率為13.9%。

2.2 急性腦梗死并發肺部感染影響因素分析

感染組和非感染組年齡、住院時間、吸煙史、意識障礙、球麻痹、梗死部位、侵入性操作、慢性肺病、心臟病病史、高血脂、腦卒中史、癲癇、癌癥、低蛋白血癥差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。對差異有統計學意義的因素再進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、住院時間、吸煙史、意識障礙、球麻痹、慢性肺病、癌癥病史、大面積梗死是急性腦梗死并發肺部感染的獨立危險因素（P < 0.05）。

2.3 預后情況

感染組住院時間為（26.38±24.12）d，長于非感染組[（16.31±6.72）d]，差異有統計學意義（P < 0.05）。感染組病死率為7.24%（5/69），高于非感染組[0.23%（1/427）]，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.4 病原菌的分布特點

69例感染者留取標本且培養陽性者21例，大多為兩種及以上病原菌，以肺炎克雷伯菌聯合其他病原菌為主，后者又以銅綠假單胞菌多見，且多為條件致病菌。共檢出細菌8種，真菌3種。以革蘭陰性桿菌最多，為15例，其中，肺炎克雷伯菌5例，鮑曼不動桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌2例，大腸埃希菌2例，非發酵革蘭陰性桿菌1例。革蘭陽性球菌3例，其中，金黃色葡萄球菌2例，屎腸球菌1例。真菌10例，其中，白色假絲酵母菌8例，熱帶假絲酵母菌4例，黏質沙雷菌1例。

3 討論

3.1 急性腦梗死并發肺部感染發病率分析

本研究中急性腦梗死并發肺部感染發病率（13.9%）高于Tong等[7]報道的2.9%，考慮可能與樣本量或入選標準有關。

3.2 急性腦梗死并發肺部感染影響因素分析

本研究Logistic回歸分析提示，高齡、住院時間、吸煙史、意識障礙、球麻痹、大面積梗死、慢性肺病、癌癥是急性腦梗死并發肺部感染的獨立危險因素（P < 0.05）。①年齡：本研究中隨著患者年齡增長，并發肺部感染的風險也隨之升高。屈新華等[8]報道，年齡>65歲患者急性腦梗死并發肺部感染占80.0%，提示高齡可能是并發肺部感染的危險因素。②住院時間：急性腦梗死患者大多長期臥床，肺循環血液量變多，導致肺淤血及肺微循環障礙是并發肺部感染的病理生理基礎。長期臥床也會導致胃食管松弛從而并發肺部感染。③吸煙史：長年大量吸煙可引發支氣管黏膜水腫、纖維性變，致支氣管黏膜清除能力減低，分泌物增多，容易導致肺部感染。④意識障礙：嗜睡、昏睡或者昏迷的患者咳嗽、吞咽反射會減弱或消失，呼吸道內有害物質不能被及時有效清除。⑤球麻痹：球麻痹常出現飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，致食物殘留口腔，或嗆咳引起誤吸而出現吸入性肺炎。⑥大面積腦梗死：大面積腦梗死者顱內壓通常增高，胃腸蠕動減弱，胃內容物易反流入氣管繼發感染，而脫水劑的使用使痰液濃稠，阻礙痰液排出。⑦慢性肺病：慢性肺病患者既往已經存在呼吸道纖毛功能減退、小氣道阻塞、支氣管吞噬細胞功能減退等病理改變[9]，這些黏膜炎性變化使得黏液分泌增加而又無力咳出，常易導致肺部嚴重感染。回顧性調查分析也發現，慢性肺病是急性腦梗死患者肺部感染的獨立危險因素[10-11]。⑧癌癥：癌癥患者常采用放、化療為主的綜合性治療，打破了機體的各種生理屏障，加上晚期患者自身免疫力較差，內、外源微生物乘虛而入，易合并肺部感染。

3.3 病原菌特點

本研究中急性腦梗死并發肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，與周立峰等[12]研究結果一致。有研究表明，高血糖為大腸埃希菌、肺炎球菌等細菌的生長繁殖提供有利環境，是發生感染的重要因素之一[13]。吸痰和鼻飼等侵襲性操作又不能避免地將鼻腔和口腔的病原菌直接帶到氣管內，增加了金黃色葡萄球菌肺炎的機會[13]。

3.4 抗生素使用

治療過程中根據痰培養結果選擇抗生素，一般需5 d時間，易耽誤治療，故及時選取敏感、廣譜、安全有效的抗生素對早期治療是非常必要的[14]。陳娟娟[15]選取80例急性腦梗死并發肺部感染患者進行臨床對照研究，分為阿奇霉素和頭孢曲松組、哌拉西林他唑巴坦組，發現后者療效更顯著。

3.5 中醫藥治療

耐藥菌性肺部感染屬于中醫“風溫肺熱病”范疇，抗生素治療面臨耐藥病原微生物的困擾。蘆曉帆等[16]提出細菌性肺炎的最重要的病因是痰，病機是痰瘀互阻。這與急性腦梗死本身的中醫病因病機基本一致。有研究者認為痰瘀是中風邪實的主要方面，可貫穿該病全過程[17-18]。在中藥抑制耐藥菌上，蘆曉帆等[16]提出耐藥菌和敏感菌能夠被中藥復方、多種單味中藥和中藥單體很好抑制。

中藥湯劑可隨辨證分型化裁加減。中醫藥的現代化使血必凈、痰熱清、醒腦靜等中藥注射液得到了研發及廣泛運用，在臨床試驗中效果明顯[19-26]。同時，通過直腸給藥方式以減少誤吸風險，也在臨床上取得了很好的療效。

3.6 小結

綜上所述，肺部感染在急性腦梗死后的發生率較高，受年齡、住院時間、吸煙史、意識障礙、球麻痹、癌癥、大面積梗死、侵入性操作等因素的影響，應采取綜合措施積極防治。但本研究為回顧性分析，對所有因素的判定僅局限于病歷的查閱，并未涉及所有可能影響因素，且屬于單中心、小樣本量研究，研究結果可能存在偏倚。故仍需加大樣本量和進行多中心的前瞻性研究來證實本研究的結論，為臨床提供更為可靠的證據。

[參考文獻]

[1] 王劭晟，盧建華，丁巍，等.急性腦卒中并肺部感染64例臨床分析[J].嶺南急診醫學雜志，2007，12（4）：261-262.

[2] Vermeij FH，Scholte OP，Reimer WJ，et al. Stroke-associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke： data from the Netherlands Stroke Survey [J]. Cerebrovasc Dis，2009，27（5）：465-471.

[3] 鄧英太，黃宗青，曾蓮意，等.并發肺部感染對腦梗死病情演變的影響[J].卒中與神經疾病，2004，11（5）：305.

[4] 周紅平，王杰，王欣昌，等.腦卒中后并發肺部感染與神經恢復的相關性探討[J].中國實用神經疾病雜志，2012， 15（19）：47.

[5] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[6] 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

[7] Tong X， Kuklina EV， Gillespie C，et al. Medical complications among hospitalizations for ischemic stroke in the United States from 1998 to 2007[J]. Stroke，2010，41（5）：980-986.

[8] 屈新華，王瑋.急性腦梗死合并肺部感染30例臨床分析及防治[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：41-42.

[9] 陳梅，郭明升.卒中急性期肺部感染的原因分析[J].臨床肺科雜，2013，18（5）：872-873.

[10] 劉傳德.急性腦梗死患者醫院肺部感染的危險因素分析[J].中國醫藥指南，2013，11（31）：486-487.

[11] 江國華.急性腦梗死合并肺部感染137例臨床分析[J].蛇志，2014，26（4）：385-387.

[12] 周立峰，李迪，凌軍，等.老年腦卒中患者合并肺部感染病原菌分布和耐藥性及危險因素分析[J].中國衛生檢驗雜志，2016（20）：3019-3021

[13] Wartenberg KE，Stoll A，Funk A，et al. Infection after acute ischemic stroke：risk factors，biomarkers，and outcome [J]. Berrouschot J stroke Res Treat，2011，2011（2）：614-830.

[14] 張媛，何靜春，井軍虎，等.頭孢哌酮/舒巴坦對卒中患者相關性肺炎的療效評價[J].中華醫院感染學雜志，2014， 24（2）：352-354.

[15] 陳娟娟.哌拉西林他唑巴坦治療急性腦卒中相關性肺炎的臨床療效[J].中國處方藥，2016，14（2）：74.

[16] 蘆曉帆，李亞，張偉宇，等.中醫藥治療耐藥細菌性肺部感染的研究述評[J].中醫學報，2013，28（8）：1120-1123.

[17] 林心君.缺血性中風痰瘀相關機制的理論探析[J].中醫藥學刊，2004，22（11）：2099-2100.

[18] 于志洋，王飛.缺血性中風（痰瘀互阻型）中醫藥研究進展[J].中國現代醫生，2009，47（34）：14-16.

[19] 張俊英.丹紅注射液聯合依拉達奉治療急性腦梗死的臨床研究[J].中國醫藥科學，2016，6（5）：222-224.

[20] 于麗君，邱學榮，強家奇，等.阿替普酶靜脈溶栓聯合尤瑞克林治療急性腦梗死的療效及安全性評價[J].疑難病雜志，2015，14（4）：346-348，352.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2015.04.005.

[21] 王瑜.普羅布考聯合瑞舒伐他汀對急性腦梗死患者脂質代謝的影響[J].中國醫藥，2016，11（5）：679-682.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2016.05.014.

[22] 奚耀，錢義明，吳士延，等.痰熱清注射液聯合抗生素治療腦梗死合并肺炎的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2006，14（12）：964-965，967.

[23] 朱春麗，彭一鵬，歐陽存，等.遠端缺血后適應處理對急性腦梗死患者血清促炎因子和抗炎因子的影響及其臨床意義[J].疑難病雜志，2016，15（3）：241-244.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2016.03.006.

[24] 林彬，生娣.替格瑞洛聯合阿司匹林治療急性腦梗死的效果及安全性[J].中國醫藥，2016，11（4）：524-527.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2016.04.015.

[25] 周永軍.奧扎格雷鈉聯合疏血通治療老年急性腦梗死的臨床療效分析[J].中國醫藥科學，2015，5（14）：147-149.

[26] 史雁.醒腦靜輔助治療卒中相關性肺炎的療效[J].實用臨床醫學，2011，12（4）：23-25.

（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：程 銘）