急性心肌梗死合并糖尿病中醫證候的研究進展

穆 彪，李 彬，趙庭楷，史瀟婷，李雪松，任毓繡，曹如梅，張 瑾

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·綜述與進展·

急性心肌梗死合并糖尿病中醫證候的研究進展

穆 彪1，李 彬2，趙庭楷1，史瀟婷1，李雪松1，任毓繡1，曹如梅1，張 瑾1

急性心肌梗死合并糖尿病是危急重病，預后不良。中醫分屬于胸痹真心痛及消渴病范疇。本文從急性心肌梗死合并糖尿病的中醫證型分布及臨床特點淺析探討，認為本虛標實是消渴病真心痛病理基礎，不典型胸痛是主要臨床特點，血瘀痰濁為主要致病因素且影響病人預后。

急性心肌梗死；糖尿病；中醫證候；胸痹；消渴

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性缺血性壞死，大多在冠脈病變基礎上發生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血[1]，在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等生物酶學變化，伴或不伴特征性的心電圖改變。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組多病因引起的由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起，以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。國際糖尿病聯盟(IDF)2015年公布[2]全球現有糖尿病人數為4.15億，每11個成年人中就有1人患糖尿病，預計到2040年患病人數將達6.42億；中國 2015年有糖尿病人數近1.10億，到2040年將達到1.51億。糖尿病病人的心血管事件風險約是非糖尿病病人的3倍[3]。中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組報告[4]，對全國30個省、市、自治區24 496例糖尿病病人的資料進行回顧性分析，結果顯示2型糖尿病病人心血管并發癥為17.1%，其中AMI患病率為1.7%。一項流行病學調查[5]顯示：糖尿病病人AMI患病率為4.55%，AMI患病人群中糖尿病比例高達24.8%。

AMI屬于中醫學“真心痛”范疇，糖尿病屬于“消渴病”、“脾癉”范疇。漢代張仲景《傷寒論》中提及“消渴，氣上撞心，心中疼熱”。隋代巢元方《諸病源候論》可見：“消渴重，心中痛”。《醫宗己任篇·消癥》也提出：“消之為病，源于心火炎熾，然其病之路，皆由不節嗜欲，不慎喜怒”。可見心病與消渴病的聯系十分密切[6]。現代學者亦發現AMI與糖尿病的中醫辨證具有一定的規律性和相關性，本文就近年的研究進行綜述，總結分析其中醫證候分布特征，以期指導中醫臨床工作。

1 AMI中醫證候分布規律

真心痛是胸痹進一步發展的嚴重病證，表現為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出蒼白等癥狀。此病屬本虛標實，本虛是發病基礎，標實是發病條件[7]。本虛包括氣、血、陰、陽不足，多以氣虛、陽虛為主，標實包括寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，又以血瘀、痰濁為多見[8]。血瘀和痰濁在胸痹，尤其是在真心痛致病過程中尤為關鍵。瘀血是體內血液停積而形成的病理產物，痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產物。根據“津血同源”理論，痰飲可隨氣流行，或停滯于經脈，或留置于臟腑，阻滯氣機妨礙血行，加重血瘀[9]。痰可生瘀，瘀可生痰，兩種病理產物合而致病，相互膠著難解，是冠心病發生發展及惡化的基本繼發因素，痰瘀互生是“病重之源”[10]。

毛靜遠等[11]檢索中國期刊全文數據庫(CNKI) 1970年1月—2010年6月以及重慶維普資訊-中文科技期刊數據庫(VIP)1989年1月—2010年6月國內發表文獻，納入文獻308篇，總病例數34 640例，研究表明冠心病中醫證候分布以心血瘀阻、痰阻心脈、氣陰兩虛、氣虛血瘀、心氣不足、氣滯血瘀、陽氣虧虛、寒凝心脈、痰瘀互結等為常見證型，相關中醫證候要素以血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛為多見。本虛中以氣虛為首(18 949例次，占24.10%)，陰虛、陽虛次之；標實中以血瘀為首(22 101例次，占28.10%)，痰濁、氣滯次之。血瘀證、痰濁證在1970年—1989年、1990年—1999年、2000年—2010年3個時間段所占比例呈逐漸上升趨勢。李彬等[12]提取了8種中醫證候要素，其中血瘀、氣虛占比例最高；其次為陰虛、痰濁、熱蘊、氣滯、寒凝、陽虛。雙證素組合中，氣虛血瘀、氣陰兩虛多見；三證素組合中，氣陰兩虛兼血瘀最多見。高鑄燁等[13]對744例AMI病人的中醫辨證分型的聚類研究表明：血瘀證占72.85%，痰濁證占47.31%，氣虛證占31.27%，氣陰兩虛證占18.11%，聚類分析結果顯示氣虛血瘀痰阻證、心血瘀阻證、痰瘀互結證、氣陰兩虛證病人例數較多，占樣本的95%以上。一項北京地區5家三級甲等中醫院AMI病人中醫證候分布狀況研究
表明[14]，按虛實分，其中虛證以氣虛最多(371例， 64.9%)，其他依次為陰虛(166例，29.0%)、陽虛(43例，7.5%)、血虛(7例，1.2%)；實證以血瘀最多(505例，88.3%)，其他依次為痰濁(276例，48.3%)、氣滯(31例，5.4%)、寒凝(6例，1.0%)。

由此可見，AMI的中醫病機為本虛標實，本虛以氣虛、陰虛為主，標實以血瘀、痰濁多見，這與AMI現代醫學認識的冠狀動脈內皮損傷、脂質斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成相對應，真心痛所表現出的心痛、胸悶之標實癥狀正是痰瘀致病的體現。痰濁與瘀血皆為陰邪，體稠質重，易于黏結相搏，膠結難解，臨床辨證治療應采取痰瘀并治，相互為解，再根據痰瘀互結孰輕孰重、膠結程度、寒熱性質等不同加以辨證施治[10]。

2 糖尿病中醫證候分布規律

消渴病是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要表現的一種疾病[7]，古代醫家認為消渴病病機總體為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，然而這一病機已發生了變化。林蘭等[15]認為糖尿病以氣陰兩虛為基本病機，稟賦不足，五臟柔弱為發病關鍵，辨證分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，分別代表糖尿病的早期、中期和后期，陰虛貫穿始終。臟腑代謝功能紊亂，氣血津液輸布、運化障礙的病理產物水濕、瘀血、痰濁、濕熱等相互交阻，停于內，留而不去，貫穿糖尿病整個病程。張延群等[16]一項入選2 080例糖尿病病人的中醫診斷現狀調查與分析，將其辨證分為氣陰兩虛證、陰虛燥熱證、氣虛血瘀證、陰陽兩虛證，其中氣陰兩虛證比例(58.42%)高于陰虛燥熱 證(23.32%)、氣虛血瘀證(13.91%)、陰陽兩虛證(4.35%)。

3 AMI合并糖尿病中醫證候分布規律

有學者認為[17]痰、瘀是糖尿病病人病理生理發展的必然產物，又可成為導致冠心病的病理基礎，糖尿病病人極易出現痰瘀閉阻心脈，誘發或加重原有冠心病。易京紅等[18]研究發現：AMI合并糖尿病組常見辨證分型由多到少依次是氣虛血瘀痰阻證(占18.9%)，氣虛血瘀證(占11.7%)，氣陰兩虛血瘀痰阻證(占11.6%)，血瘀痰阻證(占7.9%)，氣虛陰虛血瘀證(占5.0%)。其中氣陰兩虛血瘀痰阻證明顯多于非糖尿病組。 王翠柳等[19]研究表明：AMI合并糖尿病病人在早期以標實為主，血瘀(91.43%)、痰阻(41.90%)、熱毒(49.52%)實證更為多見，寒凝(2.86%)證素少見，且合有虛證比例明顯高于非糖尿病組，說明AMI合并糖尿病病人在辨證標實為主的同時兼夾消渴病本虛病機，出現虛實夾雜的特點。因此，AMI合并糖尿病是疾病發展的重癥階段，多虛實夾雜，氣虛、陰虛、血瘀、痰濁為主， 氣陰兩虛為發病基礎，痰瘀互結，膠著難解是病重之源。

4 AMI合并糖尿病的臨床特點

《靈樞·厥論》謂：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。現代醫學將AMI導致的胸痛感描述為“瀕死感”，胸痛是出現最早、最明顯的癥狀，疼痛劇烈，持續時間長，難以忍受。而AMI合并糖尿病病人臨床常見不典型胸痛。一項北京地區6家三級 甲等中醫醫院的AMI病人的臨床調查[18]，有效病例1 158例，其中糖尿病組361例，非糖尿病組797例，分析表明AMI合并糖尿病的病人胸部刺痛、脹痛、灼痛等性質明顯的痛感所占比例不足20%，疼痛多較輕或者呈無痛性，常見胸悶、氣喘。糖尿病組出現胸悶明顯 多于非糖尿病組，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。消渴之病陰虛累及日久，氣血虧虛，氣虛以致無力推動血行發為血瘀，或夾雜痰濕，或外感寒邪，或于情志因素，導致血瘀痰濁，閉塞心脈，心脈不通，總屬本虛重而標實輕，素體虧而痛不顯。這就需要臨床中對于糖尿病病人出現的胸悶憋氣、心悸等癥狀加以重視，結合心電圖及生物酶學標志物變化加以診斷，以免誤診。

一項針對不同性別AMI病人研究表明[20]，女性AMI病人合并糖尿病比例明顯高于男性，糖尿病在女性中影響更嚴重，幾乎完全抵消女性生理學優勢，較男性更明顯增加心肌梗死發生率[21]。國外研究顯示[22]：發病在5年以上的糖尿病與冠狀動脈遠端斑塊密切相關，與男性糖尿病病人相比，女性糖尿病病人阻塞性冠心病發病率更高。

試驗研究發現[23-24]：AMI合并糖尿病病人的冠狀動脈多呈彌漫性閉塞，常為多支病變，血管狹窄程度嚴重，梗死面積大，較非糖尿病前側壁、廣泛前壁、下壁并后壁或右室AMI發病率更高，易發生心力衰竭、休克，再發心肌梗死率高。

5 小 結

大量薈萃分析和試驗研究已表明：AMI合并糖尿病的中醫證候分布與單純的AMI或糖尿病不同，AMI以氣虛血瘀為主，而糖尿病以氣陰兩虛為主，AMI合并糖尿病的中醫證候分布總屬本虛標實，突出了氣陰兩虛為本，痰瘀互結為實的特點，治療以活血化痰為祛邪之主，以益氣養陰為扶正之本，盡早干預，防病傳變。AMI合并糖尿病病人病情復雜、危重、多變，如能良好的掌握其中醫證候分布規律及臨證特點，在辨證論治的基礎上進行中醫藥的個體化精準治療，更好發揮中醫的優勢，將對提高臨床中醫辨證施治水平具有重要意義。

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(本文編輯郭懷印)

天津市高等學校科技發展基金計劃項目(No.20130208)

1.天津中醫藥大學(天津 300193)；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院

李彬，E-mail：xxlibin2006@163.com

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.013

1672-1349(2016)22-2631-03

2016-06-06)

引用信息：穆彪，李彬，趙庭楷，等.急性心肌梗死合并糖尿病中醫證候的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2631-2633.