嚴世蕓教授治療慢性心力衰竭用藥聚類分析

郭美珠，黃國毅，嚴 驊

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·經驗交流·

嚴世蕓教授治療慢性心力衰竭用藥聚類分析

郭美珠1，黃國毅2，嚴 驊2

應用中醫門診電子病歷共收集嚴世蕓教授門診醫案835份，通過SQL server軟件進行聚類分析，藥物分成35類。對嚴世蕓教授治療慢性心力衰竭，得出以下結論：以“心”為主，兼顧它臟；重視氣血理論；衷中參西，發揮藥之新效。

慢性心力衰竭；嚴世蕓；聚類分析

嚴世蕓教授現為全國名老中醫，上海市名中醫。嚴教授一直從事心血管內科臨床、教學、科研工作近40年，對心力衰竭等心血管疾病有自己獨到的學術見解和豐富的臨床經驗。本課題應用中醫門診電子病歷共收集嚴世蕓教授門診慢性心功能不全醫案835份， 并通過SAS統計軟件對嚴教授的用藥進行了聚類分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 嚴世蕓教授835份慢性心功能不全醫案均來自上海中醫藥大學附屬曙光醫院、岳陽醫院、市中醫醫院、文獻館。病人共106例，其中男40例，女66例；年齡25歲～90歲；就診次數1次～25次。按基礎疾病分類：擴張型心肌病45份，病毒性心肌炎35份，風濕性心臟病56份，高血壓性心臟病82份，肥厚型心肌病18份，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病546份，肺源性心臟病53份；按心功能分類：心功能Ⅰ級25份，心功能Ⅱ級494份，心功能Ⅲ級302份，心功能Ⅳ級14份。

1.2 方法 全部醫案均輸入中醫門診電子病歷；建立數據表：將“中藥”定義為列變量，用各自的代碼表示，若已錄入某-數值．該數值不變，若未錄入通過語法判斷賦值為“0”：新建一個文本文件；將數據表復制到新建的文本文件中：通過SAS統計軟件的ImportData將文本文件導入到SAS中[1]，命名為SAS．julei。

1.3 統計學處理 應用SAS統計軟件(9.3版本)提供的VARCLUS過程對用藥次數>30的中藥進行聚類分析。

2 結 果

聚類分析根據觀察指標所表現的數量特征、按照相似程度的大小加以歸類。分析結果應當仔細考查，看其是否符合實際。本研究中，用藥次數>30次中藥 通過VARCLUS過程進行分析，共分為三十五類。其中第三十一類中僅包含1種中藥，不予討論。

第一類包含5種中藥：黃芩、半夏、制大黃、龍骨、牡蠣。黃芩、制大黃清瀉肝膽之熱，半夏燥濕化痰，龍骨、牡蠣平肝潛陽，鎮驚安神。嚴老師常將此組合用于肝膽火旺，痰熱型失眠的治療。

第二類包含7種中藥：冬瓜子、金蕎麥、蘆根、薏仁、魚腥草、炙麻黃、紫苑。冬瓜子、金蕎麥、魚腥草、薏仁清肺化痰，蘆根清熱潤肺止咳；炙麻黃宣肺止咳，紫 苑止咳化痰。嚴老師常將此組合用于痰熱型咳嗽的治療。

第三類包含6種中藥：合歡皮、黃柏、首烏藤、遠志、知母、朱燈芯。黃柏、知母清泄肝熱；合歡皮、首烏藤、朱燈芯安神解郁、遠志開竅化痰，寧心安神。嚴老師常將此組合用于肝血虧虛型的不寐病人的治療。

第四類包含5種中藥：白術、白芍、茯苓、附子、豬苓。白術補氣健脾、燥濕利水，白芍柔肝利水，茯苓、豬苓利水滲濕、附子溫陽散寒。嚴老師常將此用于水飲凌心的心衰治療。

第五類包含4種中藥：佛手、六神曲、雞內金、山楂。佛手疏肝理氣，六神曲、雞內金、山楂消食化積和胃。嚴老師常將此組合用于心衰胃痛、胃痞的治療。

第六類中包含4種中藥：地膚子、白鮮皮、刺猬皮、徐長卿。地膚子、白鮮皮清熱解毒，除濕止癢；刺猬皮、徐長卿祛風止癢。嚴老師常將此組合用于心衰皮膚瘙癢的治療。

第七類包含3種中藥：茶樹根、景天三七、苦參。茶樹根、景天三七止血散瘀，養心安神?？鄥⒂小翱岫　睒有览蠋煶⒋私M合用于心衰心律失常的治療。

第八類包含5種中藥：地龍、葛根、地鱉蟲、骨碎補、淫羊藿。地龍活血通絡，葛根活血化瘀，地鱉蟲破血逐瘀，骨碎補補腎活血，淫羊藿補腎壯骨。嚴老師常將此組合用于心衰腎陽虛瘀血內停的治療。

第九類包含5種中藥：山茱萸、山藥、牡丹皮、熟地黃、澤瀉。山茱萸補肝陰，山藥補脾陰，牡丹皮瀉肝火，熟地黃補腎陰，澤瀉瀉腎濁。嚴老師常將此組合用于心衰肝腎虧虛的治療。

第十類包含5種中藥：補骨脂、車前子、紅參、鹿角、臍帶。補骨脂、鹿角補腎壯陽，車前子利水，紅參大補元氣，臍帶填補腎精。嚴老師常將此組合用于氣虛水停的治療。

第十一類包含4種中藥：赤石脂、鉤藤、天麻、珍珠母。赤石脂、鉤藤、天麻。赤石脂R-squared with Own Cluster值與R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，結合用藥實際，故舍去。天麻平肝潛陽，鉤藤清熱平肝，珍珠母平肝潛陽，鎮驚安神。嚴老師常將此組合用于心衰肝陽上亢頭暈頭痛的治療。

第十二類包含2種中藥：沙苑子、白蒺藜。白蒺藜平肝潛陽，沙苑子補腎固精，養肝明目。嚴老師常將此組合用于心衰肝腎虧虛、肝陽上亢，頭痛、眩暈的治療。

第十三類包含2種中藥：瓜蔞皮、薤白。薤白通陽散結、行氣導滯，瓜蔞皮開胸散結，嚴老師常將此組合用于心衰氣滯痰濁型胸痹的治療。

第十四類包含3種中藥：白芥子、全蝎、蜈蚣。白芥子利氣散結、通絡止痛。全蝎、蜈蚣通絡止痛。嚴老師常將此組合用于心衰痰濁血瘀型胸痹的治療。

第十五類包含3種中藥：三棱、莪術、生蒲黃。三棱、莪術破血祛瘀，行氣止痛，生蒲黃活血止血。嚴老師常將此組合用于心衰瘀血阻滯型胸痹病人的治療。

第十六類包含2種中藥：巴戟天、當歸。巴戟天補腎助陽，當歸補血活血。嚴老師常將此組合用于心衰更年期病人的治療。

第十七類包含2種中藥：鱉甲、夏枯草。鱉甲軟堅散結，夏枯草清熱散結。嚴老師常將此組合用于痰熱郁結擴張型心肌病病人的治療。

第十八類包含2種中藥：陳皮、升麻。R-squared with Own Cluster值偏大，R-squared with Next Clo sest值、1-R2Ratio值均偏小，結合用藥實際，故舍去。

第十九類杜仲、狗脊、覆盆子、續斷。杜仲補肝腎、強筋骨；狗脊補肝腎，強腰膝；覆盆子補益肝腎，固精縮尿；續斷補肝腎，續筋骨。嚴老師常將此組合用于肝腎虧虛型腰脊酸痛病人的治療。

第二十類包含2種中藥：谷芽、麥芽。谷芽、麥芽消食和中。嚴老師常用于心衰腹痛、腹脹或納差消化不良的治療。

第二十一類中包含3種中藥：牛膝、千年健、秦艽。牛膝補益肝腎，強筋健骨，千年健、秦艽祛風除濕，舒筋通絡。嚴老師常將此組合用于肝腎不足腰膝酸軟乏力的治療。

第二十二類包含4種中藥：川芎、生曬參、桃仁、酸棗仁。川芎活血行氣，生曬參大補元氣，桃仁活血化瘀，酸棗仁養血安神。嚴老師常將此組合用于氣虛血瘀型胸痹心痛、夜寐不寧，心功能不全的治療。

第二十三類包含2種中藥：郁金、石菖蒲。郁金開竅化痰，活血化瘀，石菖蒲開竅醒神，聰耳明目。嚴老師常將此組合用于心衰痰濁閉阻的治療。

第二十四類藥包含3種中藥：麻黃、通草、細辛。麻黃溫散寒邪，細辛溫經散寒，通草通血脈。嚴老師常將此組合用于心衰陽虛寒凝病人手足厥冷的治療。

第二十類中包含以下6種中藥：枸杞子、桂枝、虎杖、黃芪、青皮、石斛。枸杞子、桂枝、虎杖、黃芪、青皮、石斛R-squared with Own Cluster值與R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，結合用藥實際，故舍去。

第二十六類包含3種中藥：阿膠、地黃、郁李仁。阿膠養陰補血，地黃清熱養陰，郁李仁潤腸通便。嚴老師常將此組合用于心衰心陰虧虛心律失常的治療。

第二十七類包含2種中藥：麥冬、五味子。麥冬養心陰清熱、五味子補益心腎，寧心安神。嚴老師常將此組合用于心衰心陰虧虛不寐的治療。

第二十八類包括3種中藥：柴胡、甘草、枳殼。柴胡疏肝理氣，枳殼行氣消脹，甘草調和諸藥。嚴老師常將此組合用于肝郁氣滯脅痛、乳脹的治療。

第二十九類包括3種中藥：丹參、甘松、桑寄生。丹參活血養血，甘松所含纈草酮有抗心律失常作用；桑寄生有類似異搏定樣藥理作用，有鎮靜及舒張冠脈，增加冠脈血流量及抗垂體后葉素樣作用。嚴老師常將此組合用于心衰、心律失常的治療。

第三十類中包含2種中藥：生大黃、梔子。生大黃瀉下通便，梔子清利肝膽濕熱。嚴老師常將此組合用于慢性心衰濕熱型黃疸治療。

第三十二類包含2種中藥：磁石、威靈仙，與臨床實際不符，故棄去。

第三十三類包含2種中藥：黃連、肉桂。黃連清心瀉火，肉桂引火歸原，交泰丸也。嚴老師常將此組合用于慢性心衰心腎不交的不寐治療。

第三十四類包含2種中藥：大腹毛、干姜。大腹毛行氣寬中，干姜溫中散寒，嚴老師常將此組合用于慢性心衰寒型胃痛治療。

第三十五類包含以下中藥：桔梗、杏仁、枇杷葉、前胡。桔梗宣肺利咽祛痰，杏仁止咳平喘，枇杷葉清肺止咳，前胡降氣化痰，疏散風熱。嚴老師常用于慢性心衰咳嗽咳痰的治療?？傮w聚類分析詳見表1。

表1 總體聚類分析

3 討 論

3.1 “心”為主，兼顧它臟 從以上可以看出嚴老師用藥所涉及的種類多、范圍廣，這與慢性心衰疾病的性質相關。心為五臟六腑之大主，慢性心衰可由心病累及肺、肝、脾、腎等其他臟腑，也可由肺、肝、脾、腎等其他臟腑病變累及于心。所以嚴老師治心而不唯“心”，以心為主，兼顧他臟他腑而達扶正祛邪之目的。心主神明，五臟藏神，神安則寐安，神不安則不能眠。從第一類、第三類、第二十二類、第三十三類藥物可見一斑。第一類藥物取于柴胡加龍骨牡蠣湯，第二十二類藥物取于酸棗仁湯，第三十三類藥物取于交泰丸。心肺相互影響，久病咳喘，痰氣壅塞，不能朝會百脈，病變由肺及心；反之，心衰陽氣衰憊，外邪襲肺，心衰繼發感染，病變由心及肺。從用藥聚類第二類、第三十五類可見心肺相關。肺主皮毛，風熱濕毒浸淫皮膚可見皮膚瘙癢，用藥見第六類。心脾關系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃強健，則氣血充盛，生機活躍，病變臟腑功能易復，病邪易除。相反，脾胃虛損，則氣血衰少，臟腑功能失常，生機衰敗，病勢纏綿。從用藥聚類第五類，第二十類、第三十四類可以看出心脾相關。心肝母子相關。肝失疏泄，氣血運行失常，心脈瘀阻；心病及肝，子盜母氣，瘀血積于脅下而成癥瘕。肝膽濕熱而生黃疸。從聚類分析第十一類、第十二類、第二十八類、第三十類可以看出心肝相關。

心腎相關，溫陽為先。心陽根植于腎陽，腎陽隆盛，心氣心陽充沛。一旦心氣心陽受損，窮必及腎，必然累及腎陽。心腎陽氣衰微可繼發產生痰濁、水飲、瘀血等病理產物，這些病理產物又進-步損傷陽氣，所以治療慢性心衰嚴老師以益氣溫陽為第一要務。在推崇溫陽的同時，講究陰陽互濟，補腎填精。嚴老師常用補腎填精之品有生地、臍帶等。如第四類藥物(取于真武湯)、第八類、第九類、第十類、第十六類、第十九類、第二十一類、第二十四類、第二十六類、第二十七類。

3.2 重視氣血理論 嚴老師認為：在心衰的發生發展演變過程中貫穿氣血失調的病理機制。從用藥聚類第八、十四、十五、二十二可以看出溫陽活血、通絡化瘀、行氣活血、益氣活血法的運用。

3.3 衷中參西，發揮藥之新效 第七類、第二十九類藥物似乎令人費解，嚴老師融入西學，取其現代藥理作用，發揮新效，成為嚴老師在慢性心衰抗心律失常的治療中的特色用藥。

[1] 賀佳，陸健.醫學統計學中的 SAS統計分析[M].上海：第二軍醫大學出版社，2002：11-22.

(本文編輯郭懷印)

上海市衛生局資助課題(No.2010L100A)

1.上海市寶山區中西醫結合醫院(上海 201999)，E-mail：gmz.2007@aliyun.com；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院。

引用信息：郭美珠，黃國毅，嚴驊.嚴世蕓教授治療慢性心力衰竭用藥聚類分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2710-2713.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.043

1672-1349(2016)22-2710-04

2016-06-13)