腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果比較

陳欣

[摘要] 目的 探討比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果。 方法 回顧性分析四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院2014年5月～2016年5月收治的子宮肌瘤患者90例的臨床資料，依據(jù)手術(shù)治療措施的不同分為經(jīng)腹組（40例）和腹腔鏡組（50例）。經(jīng)腹組行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，腹腔鏡組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥（感染、切口出血、腸梗阻、氣腫）和術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及肌瘤復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均少于或短于經(jīng)腹組，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)比例、肌瘤復(fù)發(fā)比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮肌瘤；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate and compare the clinical effect of laparoscopic myomectomy and trans-abdominal myomectomy in the treatment of uterine fibroid. Methods The clinical data of 90 cases of patients with uterine fibroid admitted to Mianyang People's Hospital of Sichuan province from May 2014 to May 2016 was analyzed retrospectively， the patients were divided into trans-abdominal group （40 cases） and laparoscopic group （50 cases）. The trans-abdominal group was taken trans-abdominal myomectomy， the laparoscopic group was taken laparoscopic myomectomy. The intraoperative blood loss， operation time， postoperative hospital stay， postoperative complications （infection， bleeding of incisions， intestinal obstruction， emphysema） and the conditions of recovery of menstruation， recurrence of uterine fibroid of two groups were observed. Results The intraoperative blood loss， operation time， postoperative hospital stay of laparoscopic group were less or shorter than those of trans-abdominal group， the incidence of postoperative complications in laparoscopic group was lower than that of trans-abdominal group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. There were no statistically significant differences of the proportion of recovery of menstruation and recurrence of uterine fibroidb between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic myomectomy in the treatment of uterine fibroid has little trauma， fast recovery and less postoperative complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic myomectomy； Trans-abdominal myomectomy； Uterine fibroid； Complication

子宮肌瘤屬于女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，其主要是由于子宮平滑肌細(xì)胞發(fā)生增生造成的，在育齡婦女中，子宮肌瘤發(fā)生率為20%左右[1-2]，其主要的臨床表現(xiàn)是月經(jīng)周期延長(zhǎng)或者縮短、下腹部會(huì)出現(xiàn)包塊、排尿或者排便困難[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床中的應(yīng)用率也呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，其具有創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。本研究分析90例子宮肌瘤患者的臨床資料，將結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院2014年5月～2016年5月收治的子宮肌瘤患者90例的臨床資料，依據(jù)手術(shù)治療措施的不同進(jìn)行分組。經(jīng)腹組40例，年齡28～48歲，平均（33.4±4.7）歲；子宮肌瘤數(shù)量≤3個(gè)；肌壁間肌瘤25例，漿膜下肌瘤15例；肌瘤直徑41～82 mm，平均（55.5±7.4）mm；月經(jīng)異常者36例。腹腔鏡組50例，年齡27～49歲，平均（34.2±4.9）歲；子宮肌瘤數(shù)量≤3個(gè)；肌壁間肌瘤28例，漿膜下肌瘤12例；肌瘤直徑45～84 mm，平均（56.8±7.2）mm；月經(jīng)異常者46例。兩組子宮肌瘤患者年齡、子宮肌瘤數(shù)量、類(lèi)型和直徑情況等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)影像學(xué)檢查、診斷確診為子宮肌瘤；近期無(wú)生育要求者；符合子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)指征者[7]；需要生育或者保留子宮患者；無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腎、腦等重要臟器功能不全者；肌瘤惡變者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 本組患者通過(guò)氣管插管，采用全身麻醉，患者采取平臥頭低臀高位，消毒鋪巾之后，在臍輪上緣做一個(gè)長(zhǎng)度1 cm的縱行切口，氣腹針穿刺進(jìn)入到腹腔內(nèi)，通過(guò)二氧化碳建立氣腹，保持壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后拔出氣腹針，通過(guò)10 mm trocar穿刺作為第1穿刺孔，將腹腔鏡放置進(jìn)入，然后在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做第2穿刺孔，在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做第3穿刺孔，在第1個(gè)穿刺孔和第3個(gè)穿刺孔之間做第4個(gè)穿刺孔，放置腹腔鏡手術(shù)器械。首先對(duì)子宮大小進(jìn)行觀察，尤其是每一個(gè)子宮肌瘤的大小、生長(zhǎng)的位置和數(shù)目多少等，然后根據(jù)子宮肌瘤生長(zhǎng)部位不同采取相應(yīng)的剔除術(shù)進(jìn)行治療。①對(duì)于肌壁間子宮肌瘤首先通過(guò)穿刺針在子宮肌瘤最突出的位置附近肌層注入已經(jīng)稀釋后的垂體后葉素12 U，然后把最隆起的部位切開(kāi)，從子宮肌層直到子宮肌瘤包膜層，然后通過(guò)抓鉗將子宮肌瘤抓住，采用旋轉(zhuǎn)牽拉的方式，將子宮肌瘤剝除，在剝離的過(guò)程中，如果出現(xiàn)明顯出血，通過(guò)雙極電凝進(jìn)行止血。將子宮肌瘤剔除后，瘤腔采用1-0可吸收線進(jìn)行縫合關(guān)閉，全層連續(xù)性對(duì)子宮切口進(jìn)行縫合，觀察子宮切口是否有活動(dòng)性出血，然后再用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行盆腔沖洗，采用子宮肌瘤旋切器將子宮肌瘤全部旋切取出。②對(duì)于漿膜下肌瘤，首先觀察是否其蒂和子宮相連接，通過(guò)套扎線圈對(duì)肌瘤瘤蒂進(jìn)行套扎或者在肌瘤蒂部進(jìn)行打結(jié)，在結(jié)扎線上0.5 cm的位置將子宮肌瘤切除，對(duì)子宮肌瘤蒂創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血。如果沒(méi)有子宮肌瘤蒂，子宮肌瘤有一部分在肌層內(nèi)或者子宮肌瘤基底部較寬，在子宮肌瘤周?chē)鷮?duì)子宮肌瘤包膜進(jìn)行環(huán)形切開(kāi)，將子宮肌瘤剝除，最后對(duì)子宮切口進(jìn)行縫合。

1.2.2 經(jīng)腹組 本組患者采用氣管插管，全身麻醉，患者采取仰臥位，消毒鋪巾，在下腹恥上做一個(gè)橫行的切口，把子宮從盆腔提出，子宮周?chē)p繞一塊紗墊，對(duì)子宮肌瘤所在位置、大小和個(gè)數(shù)進(jìn)行探查，子宮肌瘤的肌層注射稀釋后的垂體后葉素12 U。對(duì)于帶蒂的漿膜下肌瘤，要切斷瘤蒂的基底部，對(duì)瘤蒂切口進(jìn)行縫合。對(duì)于沒(méi)有蒂漿膜下肌瘤或者肌壁間肌瘤，在肌瘤表面切開(kāi)肌層一直到達(dá)肌瘤，對(duì)子宮肌瘤充分的暴露，子宮切口長(zhǎng)度約為子宮肌瘤直徑的2/3，通過(guò)鉗夾將肌瘤提拉，然后對(duì)肌瘤和周?chē)M織進(jìn)行鈍性分離，直到完整的肌瘤剝除，然后將子宮肌瘤取出。對(duì)于穿透子宮內(nèi)膜患者首先通過(guò)3-0可吸收線進(jìn)行間斷縫合，子宮內(nèi)膜層縫合好但是不能穿透子宮內(nèi)膜，然后再用1-0可吸收線進(jìn)行分層縫合，將子宮肌層和漿膜層縫合，再將瘤腔關(guān)閉，然后將子宮逐步送入盆腔，通過(guò)生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行沖洗，逐步關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 手術(shù)情況主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)癥主要包括術(shù)后感染、切口出血、腸梗阻、氣腫發(fā)生率情況。

1.3.3 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及肌瘤復(fù)發(fā)情況 觀察月經(jīng)恢復(fù)正常和子宮肌瘤復(fù)發(fā)比例情況，月經(jīng)異常是指月經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期有一定程度的延長(zhǎng)，月經(jīng)周期有縮短等表現(xiàn)，月經(jīng)恢復(fù)是針對(duì)月經(jīng)異常的各項(xiàng)癥狀，通過(guò)治療后恢復(fù)到正常的月經(jīng)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均少于或短于經(jīng)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及肌瘤復(fù)發(fā)情況比較

兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、肌瘤復(fù)發(fā)的比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

子宮肌瘤屬于育齡女性多見(jiàn)的良性腫瘤，其臨床發(fā)生率接近50%，呈現(xiàn)白色，有包膜，和周?chē)Ｗ訉m組織分界比較明顯，有調(diào)查研究顯示，子宮肌瘤在生育年齡多見(jiàn)，青春期發(fā)生率較低，絕經(jīng)之后子宮肌瘤會(huì)發(fā)生萎縮或者消失，其臨床發(fā)生率和雌激素、孕激素有著密切的關(guān)系，此兩種激素會(huì)刺激子宮肌瘤瘤體生長(zhǎng)發(fā)育。有資料顯示[9]，近年來(lái)全球子宮肌瘤發(fā)生率呈現(xiàn)明顯增高的趨勢(shì)，并且由于生活水平提高和少女初潮年齡提前，促使子宮肌瘤發(fā)生率呈現(xiàn)年輕化。40歲左右女性屬于子宮肌瘤的高發(fā)人群，子宮肌瘤總體發(fā)生率在30%左右，患者主要臨床表現(xiàn)是經(jīng)期延長(zhǎng)、白帶異常增多、腹部有包塊、出現(xiàn)貧血和月經(jīng)量增多等，但是也有一部分的子宮肌瘤患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，通過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)或者婦產(chǎn)科體檢才發(fā)現(xiàn)肌瘤[9-10]。子宮肌瘤主要類(lèi)型包括漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤等[11-12]。目前子宮肌瘤主要治療方法以手術(shù)為主，其包含的類(lèi)型包括經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)[13-14]。

本研究將子宮肌瘤患者90例作為觀察對(duì)象，觀察兩組子宮肌瘤患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及肌瘤復(fù)發(fā)情況。其中經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)屬于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，其可以根據(jù)患者病情實(shí)際特點(diǎn)，做靈活的應(yīng)變，適應(yīng)證范圍廣泛，可以保證手術(shù)的順利完成，但是客觀上，手術(shù)創(chuàng)傷也相對(duì)較大，出血量多[15-16]。對(duì)于子宮肌瘤直徑較大、肌瘤個(gè)數(shù)較多、剝離創(chuàng)面較大的患者，可能造成其盆腔內(nèi)環(huán)境粘連，從而對(duì)患者術(shù)后再孕造成影響[17-18]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，其具有較小的攝像頭連接手術(shù)器械，冷光源可以對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行照明，方便攝像頭插入腹腔內(nèi)進(jìn)行觀察，通過(guò)數(shù)字成像技術(shù)，可以真實(shí)地將子宮肌瘤特點(diǎn)、大小反映給術(shù)者，從而通過(guò)監(jiān)視器觀察到實(shí)際病灶的情況。通過(guò)監(jiān)視器上不同角度對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行觀察，分析病情特點(diǎn)。通過(guò)腹腔鏡手術(shù)器械將子宮肌瘤剔除[19-20]。腹腔鏡手術(shù)一般采用2～4孔操作法，操作孔切口較小，僅在腹腔留下1～3個(gè)線狀瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)較快，創(chuàng)面小，出血量少。本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均少于或短于經(jīng)腹組，提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，操作更加精細(xì)，提高了手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高了患者切口愈合效率。一般情況下，對(duì)于漿膜下子宮肌瘤和多發(fā)性子宮肌瘤，兩種手術(shù)方式的出血量沒(méi)有明顯的差異，然而對(duì)于腹腔鏡下手術(shù)，隨著子宮肌瘤的增大，肌瘤數(shù)目不斷增多，手術(shù)時(shí)間會(huì)不斷延長(zhǎng)，出血量明顯增多，進(jìn)而延長(zhǎng)了子宮肌壁間肌瘤切除的時(shí)間，手術(shù)過(guò)程中的出血也會(huì)相應(yīng)的增多[21-22]。對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，子宮肌壁間肌瘤比漿膜下子宮肌瘤的手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，增加了術(shù)中出血量。腹腔鏡組患者術(shù)后感染、切口出血、腸梗阻、氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)腹組，經(jīng)腹組切口較大，腹腔內(nèi)臟器在空氣中暴露時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生感染和切口出血的可能性更高，同時(shí)腸梗阻、氣腫發(fā)生率也相應(yīng)的增加[23-24]。腹腔鏡組子宮肌瘤患者月經(jīng)異常比例、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)比例、肌瘤復(fù)發(fā)比例均無(wú)明顯差異，提示兩組子宮肌瘤患者術(shù)前均有近90%的月經(jīng)異常患者，通過(guò)有效的手術(shù)治療后，兩組患者月經(jīng)恢復(fù)比例均達(dá)到90%以上，進(jìn)一步說(shuō)明了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤月經(jīng)影響和肌瘤復(fù)發(fā)均較小，另外腹腔鏡下進(jìn)行子宮肌瘤剔除治療，觸覺(jué)感明顯低于開(kāi)腹手術(shù)治療，不會(huì)容易觸摸到深部肌壁間肌瘤，可能對(duì)于子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率造成一定的影響。另外有資料研究顯示[25]，如果有以下手術(shù)指征不利于進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療：多發(fā)性子宮肌瘤；直徑>5 cm的3個(gè)以上的子宮肌瘤；單個(gè)肌瘤>15 cm者。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤位置欠佳或者體積過(guò)大，要果斷地中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行治療，從而避免勉強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)的更大傷害。同時(shí)也要注意到腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，也有一定的局限性，手術(shù)過(guò)程中，單純電凝止血效果不是十分理想，術(shù)前需要通過(guò)應(yīng)用垂體后葉素，降低術(shù)中子宮出血，同時(shí)術(shù)前要做好超聲檢查，從而更加準(zhǔn)確地定位子宮肌瘤、數(shù)目和大小，甚至于一些子宮肌瘤提出難度較大，需要醫(yī)護(hù)人員嫻熟的腹腔鏡下相關(guān)操作，來(lái)完成腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療。有文獻(xiàn)表明[26]，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，肌壁間子宮肌瘤或者漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間和出血量和子宮肌瘤體積呈正比。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)適用于4個(gè)及以上的直徑<6 cm的多發(fā)性子宮肌瘤，手術(shù)過(guò)程中需要做好各個(gè)層次的分離，把子宮肌瘤從瘤腔拉出，可以自己對(duì)子宮肌瘤基底部進(jìn)行辨認(rèn)。在進(jìn)行剝離時(shí)要先進(jìn)行雙極電凝止血，然后將其切斷，做好創(chuàng)面的止血，減少死腔的形成。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)作為創(chuàng)傷性較小的治療子宮肌瘤的手術(shù)方式，臨床應(yīng)用較為廣泛，其出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)效率較高，住院時(shí)間短，同時(shí)腹腔內(nèi)臟器在空氣中暴露的面積、時(shí)間均較小，術(shù)后并發(fā)癥也較少，利于患者月經(jīng)恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：張瑜杰）