子宮內膜癌伴卵巢轉移影響因素分析

楊菁+雷源+邢輝

[摘要] 目的 分析子宮內膜癌伴卵巢轉移的影響因素。方法 回顧性分析2010年6月～2016年6月在湖北省襄陽市中心醫院首診并行手術治療的310例子宮內膜癌患者的臨床病理資料。 結果 30例（9.7%，30/310）患者發生卵巢轉移。單因素分析顯示，子宮內膜癌卵巢轉移與病理類型、組織學分級、肌層浸潤深度、陰道浸潤、輸卵管轉移、淋巴結轉移、腹水細胞學、CA125水平相關（P < 0.05），與年齡、絕經、宮頸浸潤無明顯相關性（P > 0.05）。多因素分析顯示，子宮內膜癌卵巢轉移的獨立危險因素包括腹水陽性、高水平CA125、淋巴結轉移陽性、組織學分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉移陽性（P < 0.05）。 結論 腹水細胞學檢查陽性、高水平CA125、淋巴結轉移陽性、組織學分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉移陽性是子宮內膜癌卵巢轉移的獨立危險因素。子宮內膜癌患者保留卵巢存在可能性，但仍需多中心大樣本量研究。

[關鍵詞] 子宮內膜癌；卵巢；轉移；危險因素

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0073-04

[Abstract] Objective To study the influence factor of ovarian metastasis in endometrial carcinoma. Methods 310 cases of patients with endometrial carcinoma who were first diagnosed and operatively treated in Xiangyang Central Hospital from June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results 30 cases （9.7%） had ovarian metastasis in 310 cases of endometrial carcinoma. Single factor analysis showed that pathological type， histological grade， depth of myometrial invasion， vaginal invasion， fallopian tubes metastasis， lymph node metastasis， peritoneal fluid cytology， CA125 were significantly associated with ovarian metastasis （P < 0.05）， while age， menopause， cervical invasion were not significantly associated with ovarian metastasis （P > 0.05）. Multiple factors analysis showed that， independent risk factors of ovarian metastasis included positive peritoneal fluid cytology， higher CA125 level， positive lymph node metastasis， histological grade G2-G3， non-adenocarcinoma， positive fallopian tubes metastasis （P < 0.05）. Conclusion Positive peritoneal fluid cytology， higher CA125 level， positive lymph node metastasis， histological grade G2-G3， non-adenocarcinoma， positive fallopian tubes metastasis are the independent predictive factors of ovarian metastasis in endometrial carcinoma. Ovarian preservation in patients with endometrial carcinoma is feasible， however， multi-center and larger sample research is necessary.

[Key words] Endometrial carcinoma； Ovarian； Metatasis； Risk factors

子宮內膜癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年遞增，甚至于部分歐美國家，子宮內膜癌的發病率已上升到女性生殖道惡性腫瘤首位[1]。手術、放療及化療仍然是其主要的治療方式。目前，手術是早期子宮內膜癌的主要治療手段，切除雙側卵巢依然為大多數臨床醫生的首選。但是雙側卵巢的失去對于部分年輕子宮內膜癌患者而言，會導致絕經狀態提前，伴隨而來的是生活質量下降。宮頸癌、卵巢癌[3-4]患者手術治療中保留卵巢已成為可能，而子宮內膜癌患者是否保留卵巢則尚未達成統一共識。目前有數據表明，子宮內膜癌患者中絕經前婦女占25%左右[2]，故提早檢測子宮內膜癌伴發卵巢轉移的高危因素，對于子宮切除術中決策是否保存患者卵巢具有重要參考意義。本次研究旨在分析子宮內膜癌卵巢轉移的相關因素，而子宮內膜癌患者能否保留卵巢需要進一步大樣本量的研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月～2016年6月在湖北省襄陽市中心醫院（以下簡稱“我院”）行手術治療且經術后病理活組織檢查進一步確診為子宮內膜癌310例患者資料。所有患者均行手術治療，并按照國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年修訂的子宮內膜癌手術-病理分期標準分期或再分期。排除術前有化療、放療或激素治療史患者。本研究經我院倫理委員會批準，患者免簽署知情同意書。

1.2 方法

通過收集整理近6年我院臨床收入的310例患者的手術、病理資料，分析其年齡、絕經狀態、病理分類、組織學分級、宮頸浸潤與否、肌層不同浸潤深度、淋巴結轉移與否、是否有輸卵管轉移、腹水細胞學、血清腫瘤標志物CA125水平等指標與子宮內膜癌發生卵巢轉移的關系。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

310例患者中，年齡35～78歲，中位年齡為55歲，其中≤45歲54例，>45歲256例；已絕經182例，未絕經128例；按FIGO 2009年手術-病理分期為Ⅰa期91例，Ⅰb期106例，Ⅰc期34例，Ⅱ期27例，Ⅲa期22例，Ⅲb期5例，Ⅲc期23例，Ⅳb期2例；按WHO/ISGP病理分類，內膜樣腺癌280例，非內膜樣癌30例；按FIGO 1988年提出的內膜樣癌組織3級分類法分為G1 142例，G2～G3 168例。310例患者中，發生卵巢轉移30例，占9.7%。

2.2 子宮內膜癌卵巢轉移影響因素分析

單因素分析顯示：子宮內膜癌卵巢轉移與病理類型、組織分化程度學分級、肌層浸潤深度、陰道浸潤、輸卵管轉移、淋巴結轉移、腹水細胞學、CA125水平相關（P < 0.05），與年齡、絕經、宮頸浸潤無明顯相關性（P > 0.05）。見表1。

多因素分析顯示，子宮內膜癌卵巢轉移的獨立危險因素包括腹水陽性、高水平CA125、淋巴結轉移陽性、組織學分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉移陽性（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 子宮內膜癌卵巢轉移的發生情況

針對子宮內膜癌卵巢轉移的發生率，國外較國內稍高。國外研究者Mackillop等[5]統計了近2000例經手術子宮內膜癌患者中卵巢轉移發生率為6%。國內學者王芝英等[6]統計了近500例子宮內膜癌患者，卵巢轉移發生率約為8%。柴蕓等[7]統計320例子宮內膜癌患者，卵巢轉移發生率約為5%。另外，李永康等[8]研究900例患者中約有6%發生卵巢轉移。子宮內膜癌卵巢轉移危險因素存在一定差異，考慮到人種、就醫觀念、診療技術、地區經濟條件允許下的衛生保障水平差異等多方面因素影響，綜合國內外報道為2.4%～14.1%[9-12]。我院2010年6月～2016年6月手術治療并經病理證實的子宮內膜癌患者共310例，其中發生卵巢轉移者30例，發生率為9.7%，尚屬于正常發病率區間內。

3.2 子宮內膜癌伴發卵巢轉移的影響因素分析

就目前而言，普遍認同的子宮內膜癌卵巢轉移方式主要有兩種。①直接擴散：癌細胞可經子宮角延至輸卵管，通過輸卵管蔓延至卵巢，或癌細胞經輸卵管種植于卵巢。②淋巴轉移：癌細胞可通過子宮底部癌灶沿闊韌帶上部淋巴管網，經由骨盆漏斗韌帶侵襲至卵巢，與下部的卵巢集合淋巴管吻合，逆行侵入卵巢。位于卵巢內部的轉移，主要經淋巴途徑轉移，這也是主要的轉移途徑[13]。鮮見有關于血性轉移的相關報道。

有國內學者研究報道顯示：子宮內膜癌伴發卵巢轉移與組織學分級、病理類型、肌層浸潤、脈管瘤栓、宮頸浸潤、輸卵管轉移、宮旁轉移、腹水細胞學陽性、腹腔大網膜轉移、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結轉移、血清腫瘤標志物CA125有關[14-15]，而與年齡無顯著相關[16-21]。對于年齡因素，本研究顯示，年齡≤45歲與>45歲患者的卵巢轉移率分別為8%、10%，差異無統計學意義（P > 0.05），這一結果也為年輕患者保留卵巢提供了一定依據。

子宮內膜癌病理類型多以子宮內膜樣腺癌常見，與腺癌比較，非腺癌的惡性程度高，治療效果差，預后效果欠佳。本研究中非腺癌患者中發生卵巢轉移率為23%，而腺癌患者中發生卵巢轉移率為8%，差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素分析顯示，病理類型為非腺癌是子宮內膜癌伴發卵巢轉移的獨立危險因素（P < 0.05）。

組織學分級與子宮內膜癌卵巢轉移有密切關系，無論單因素或多因素分析均顯示組織學分級與子宮內膜癌卵巢轉移關系密切。分化程度高的腫瘤浸潤性差，而分化程度低的腫瘤浸潤能力強，易發生轉移且復發率大大增加。本研究中組織學分級G1與G2～G3卵巢轉移發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素分析顯示，組織學分級為G2～G3是子宮內膜癌卵巢轉移的獨立危險因素（P < 0.05）。

輸卵管轉移已經提示子宮內膜癌向宮外轉移，其發生卵巢轉移的可能性也更大。本研究單因素分析顯示，輸卵管轉移患者中發生卵巢轉移率為41%，與無輸卵管轉移的患者發生卵巢轉移率為7%相比，差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素分析顯示，輸卵管轉移為子宮內膜癌伴發卵巢轉移的獨立危險因素（P < 0.05）。

CA125是卵巢上皮癌的特異性標志物，是胚胎期體腔上皮的抗原。子宮內膜癌來源苗勒管上皮，苗勒管上皮來源于體腔上皮，因此，CA125是卵巢上皮癌和子宮內膜癌的共有抗原，子宮內膜癌也可使血清CA125呈現陽性。由于子宮內膜癌的病灶小，且多由宮腔內向外發展，進入血循環中的量較少，所以早期子宮內膜癌患者血清CA125可呈現陰性；當子宮內膜癌擴散至子宮外，則可呈現強陽性反應。國內相關報道中提到血清HE4和CA125聯合預測子宮內膜癌患者宮外轉移比單項檢測更具優勢[22-24]。因條件限制，我院尚未開展對子宮內膜癌患者血清HE4檢測。本研究中單因素分析顯示，高血清CA125水平患者發生卵巢轉移率為44%，與低血清CA125水平患者相比差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素分析涉及血清腫瘤標志物CA125的檢測，其結果顯示CA125是卵巢轉移獨立危險因素（P < 0.05）。術前血清CA125是預示子宮外轉移的重要參考因素。

據李隆玉等[22]研究結果表明，盆腔淋巴結轉移陽性是與子宮內膜癌伴發卵巢轉移關系最緊密的因素，并認同以淋巴轉移為主要途徑。而腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查陽性則是排第2位的危險因素，符合直接蔓延轉移途徑。本研究發現，有淋巴結轉移患者中卵巢轉移發生率為31%，與無淋巴轉移患者卵巢轉移發生率為4%相比，差異有統計學意義（P < 0.05）。本研究中腹水細胞學陽性患者中發生卵巢轉移率為59%，與腹水細胞學陰性的患者中發生卵巢轉移率為3%相比，差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素分析中顯示，淋巴結轉移、腹水細胞學陽性均為子宮內膜癌伴發卵巢轉移的獨立危險因素（P < 0.05）。

3.3 有關年輕子宮內膜癌患者卵巢保留的可行性問題

對于年輕子宮內膜癌患者是否保留卵巢，目前國內外依然缺乏有效循證依據以供參考。Perri等[25]對27例早期患者行卵巢保留手術治療后給予長期的激素治療后進行隨訪，發現有2例發生卵巢轉移。也有其他類似研究報道，統計102例45歲以下的年輕患者中有26%伴發卵巢轉移[23]。韓國婦科腫瘤協會對近500例Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜癌保留卵巢患者進行觀察分析，結果顯示：保留卵巢并不影響患者生存結局[24]。吳玉梅等[26]對近800例子宮內膜癌患者中伴卵巢轉移者進行5年隨訪，分析發現子宮內膜癌卵巢轉移組5年生存率為87%，無卵巢轉移組5年生存率為96%，兩組比較差異明顯。Sun等[27]通過Meta分析結果顯示，行卵巢保留手術的子宮內膜癌早期患者總生存率較切除卵巢的患者無明顯差別。

綜上所述，本研究單因素分析顯示：子宮內膜癌卵巢轉移與病理類型、組織學分級、肌層浸潤深度、陰道浸潤、輸卵管轉移、淋巴結轉移、腹水細胞學、CA125水平相關，與年齡、絕經、宮頸浸潤無明顯相關性。多因素分析顯示，子宮內膜癌卵巢轉移的獨立危險因素包括腹水陽性、高水平CA125、淋巴結轉移陽性、組織學分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉移陽性。國內外學者對于子宮內膜癌卵巢去留問題缺乏統一標準，對于具體手術標準的建立，仍然需要以多中心、大樣本量研究為基礎。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：程 銘）