腹腔鏡手術(shù)對老年上尿路疾病患者認(rèn)知功能的影響

王乾+沈儉+李殷南+陳建華

【摘要】 目的：探討腹腔鏡及開放手術(shù)對老年上尿路疾病患者認(rèn)知功能的影響。方法：選取67例經(jīng)腹膜后途徑上尿路手術(shù)的老年患者，手術(shù)均取全麻、健側(cè)臥位。試驗(yàn)組41例經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)；對照組26例行開放手術(shù)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、5天用簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間。結(jié)果：67例均完成隨訪，術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙發(fā)生了3例，試驗(yàn)組1例、對照組2例，發(fā)生率分別為2.4%和7.6%；術(shù)后第5天認(rèn)知功能障礙發(fā)生了2例，試驗(yàn)組和對照組各1例，發(fā)生率分別為2.4%和3.8%；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)時(shí)間>3 h認(rèn)知功能障礙僅試驗(yàn)組發(fā)生1例，發(fā)生率2.4%。結(jié)論：與開放手術(shù)相比，老年上尿路疾病患者行腹腔鏡手術(shù)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低，但隨著手術(shù)時(shí)間增加（>3 h），術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于開放手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 認(rèn)知功能； 老年患者

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.007 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）17-0016-02

The Impact of Laparoscopic Surgery on Cognitive Function in Patients with Urinary Tract Disease in Elderly/WANG Qian，SHEN Jian，LI Yin-nan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（17）：16-17

【Abstract】 Objective：To investigate the laparoscopic and open surgery impact on cognitive function in patients with urinary tract disease in elderly.Method：Analyzed 67 cases of elderly patients with urinary tract surgery by retroperitoneal approach.All patients were done general anesthesia in lateral position in surgery.The experimental group 41 cases were treated by retroperitoneal laparoscopic surgery；the control group 26 cases underwent opened surgery.Assessed cognitive function in each group respectively in the preoperative and postoperative 1 day，5 days with simple intelligence condition check table（MMSE）.Recorded blood loss，operative time，postoperative waking time of two groups.Result：Postoperative 1 day，occurred 3 patients of all 67 cases of postoperative cognitive dysfunction，1 case（2.4%） in the experimental group and 2 cases（7.6%） in the control group；5 days，occurred postoperative cognitive dysfunction in 2 cases，each group of 1 case，incidence were 2.4% and 3.8%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Comparison of two groups of patients with intraoperative blood loss，operation time，postoperative recovery time，the difference was statistically significant（P<0.05）.1 case of dysfunction with operation time>3 h in experimental group，incidence was 2.4%.Conclusion：The elderly patients have a low incidence of cognitive dysfunction after laparoscopic surgery，but with the increase of operation time（>3 h），the incidence of postoperative cognitive dysfunction is higher than open surgery.

【Key words】 Laparoscop； Cognitive function； Elderly patients

First-authors address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Chongming Branch，Shanghai 202150，China

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者手術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)可伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的改變[1]。老年患者大手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率非常高。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方法的改進(jìn)，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)解決了創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)[2]。越來越多的老年人因腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快而逐漸接受這項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)[3]。雖然來自于手術(shù)的直接創(chuàng)傷減少，但術(shù)中往往需要長時(shí)間人工氣腹及一些特殊體位要求，不僅對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，對肝、腎、腦等重要臟器的灌注也會(huì)產(chǎn)生明顯的干擾[4]。特別是對腦缺氧和術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的認(rèn)識的增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越來越多地被人們所關(guān)注[5]。本文選取67例經(jīng)腹膜后途徑上尿路手術(shù)的老年患者，探討腹腔鏡及開放手術(shù)對老年上尿路疾病患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集患者67例，男37例，女30例；年齡60～87歲，平均69歲。左側(cè)43例，右側(cè)24例。按手術(shù)方式不同分為兩組，試驗(yàn)組41例經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)；對照組26例行開放手術(shù)。所有病例均為2015年12月-2016年12月筆者所在醫(yī)院泌尿外科收治，包括根治性腎切除13例、單純腎切除術(shù)6例、腎部分切除8例，腎上腺腫瘤及腎上腺切除10例，腎囊腫去頂25例，輸尿管切開取石術(shù)5例的上尿路疾病患者。體重指數(shù)（BMI）在17.5～28.3 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前1 d簡易智能狀態(tài)檢查MMSE（mini mental status examination）評分均在正常范圍。排除精神性疾病及服用精神類藥物史。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

67例經(jīng)腹膜后途徑上尿路手術(shù)的老年患者，按照本試驗(yàn)要求，經(jīng)協(xié)調(diào)均由同一麻醉師及其助手完成，采取氣管插管全麻方式。手術(shù)均取健側(cè)臥位。試驗(yàn)組41例經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)；對照組26例行開放手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評定方法

每組患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、5天用簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間。簡易智能狀態(tài)檢查表MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：定向力10分，即刻回憶力3分，注意計(jì)算力5分，延遲回憶力3分，語言能力9分，總分為0～30分。正常與不正常的分界值與教育程度有關(guān)，文盲（未受教育）組≤17分，小學(xué)（受教育年限≤6年）組≤20分，中學(xué)或以上（受教育年限>6年）組≤24分[6]。分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常[7]。測試時(shí)間選擇在18∶00-20∶00，由同一測試醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況

術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙發(fā)生了3例，試驗(yàn)組1例、對照組2例，發(fā)生率分別為2.4%和7.6%；術(shù)后第5天認(rèn)知功能障礙發(fā)生了2例，試驗(yàn)組和對照組各1例，發(fā)生率分別為2.4%和3.8%；手術(shù)時(shí)間>3 h認(rèn)知功能障礙僅試驗(yàn)組發(fā)生1例，發(fā)生率2.4%；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)創(chuàng)傷小，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指麻醉及手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能紊亂，以記憶功能、學(xué)習(xí)能力、注意力下降為特征[8]。現(xiàn)在的研究認(rèn)為，手術(shù)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)是發(fā)生POCD的主要機(jī)制，麻醉及其藥物對POCD影響小，大手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)的神經(jīng)炎性反應(yīng)，可能是POCD的發(fā)生機(jī)制，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，產(chǎn)生炎性反應(yīng)小，可能對POCD的影響小[9]。年齡也是術(shù)后認(rèn)知功能障礙一大影響因素，研究認(rèn)為70～80歲的老年人是手術(shù)后發(fā)生POCD的主要人群[10]。本研究分析67例經(jīng)腹膜后途徑上尿路手術(shù)的老年患者，年齡60～87歲，平均69歲，比較腹腔鏡及開放手術(shù)對老年上尿路疾病患者認(rèn)知功能的影響。

本研究中試驗(yàn)組、對照組術(shù)前1 d、術(shù)后第1、5天用簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評價(jià)認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況。術(shù)前1 d未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常情況，故而使得試驗(yàn)?zāi)苓M(jìn)行下去。術(shù)中使用同一手術(shù)體位健側(cè)臥位，排除體位對腦灌流的影響，進(jìn)而影響手術(shù)結(jié)果。術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙發(fā)生3例，試驗(yàn)組1例，發(fā)生率2.4%，對照組2例，發(fā)生率7.6%；術(shù)后第5天認(rèn)知功能障礙發(fā)生了2例，試驗(yàn)組和對照組各1例，發(fā)生率分別為2.4%、3.8%；手術(shù)時(shí)間>3 h認(rèn)知功能障礙僅試驗(yàn)組發(fā)生1例，發(fā)生率2.4%；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究得出，腹腔鏡手術(shù)對老年上尿路疾病患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較開放手術(shù)小，這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、產(chǎn)生炎性反應(yīng)小有關(guān)。但隨著手術(shù)時(shí)間延長（>3 h）腹腔鏡組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于開放手術(shù)，這可能因?yàn)榛颊唛L時(shí)間氣腹，使肺容量減少，患者血液的PaCO2升高。酸中毒可影響突觸神經(jīng)功能，并舒張腦血管，增高顱內(nèi)壓，促進(jìn)血管因子釋放而致動(dòng)-靜脈短路開放，最終引起認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，與開放手術(shù)相比，老年上尿路疾病患者行腹腔鏡手術(shù)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低，但隨著手術(shù)時(shí)間增加（>3 h），術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于開放手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Friedman J I，Temporini H，Davis K I.Pharmacologic strategies for aug-menting cognitive preference in schizophrenia[J].Biol Psychiatry，2009，45（1）：1-16.

[2]龔旭華，李鵬，易斌，等.婦科腹腔鏡與開腹手術(shù)對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2290-2291.

[3] Wang G，Gao C Q，Zhou Q，et al.Anesthesia management of totally endoscopic atrial septal defect repair with a robotic surgical system[J].Clin Anesth，2011，23（8）：621-625.

[4]孫振濤，孫雪青，韓雪萍，等.不同呼吸參數(shù)對婦科腹腔鏡手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（7）：686-688.

[5]李寶永，蒲國華，劉鐵軍.右美托咪定與亞麻醉劑量氯胺酮對老年患者腹腔鏡膽囊術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國醫(yī)刊，2015，4（4）：86-88.

[6] Gainsburg D M.Anesthetic concerns for robot assidted laparoscopic radical prostatectomy[J].Minerva Anestesiol，2012，78（5）：596-604.

[7] Ozdemir A T，Altinova S，Koyuncu H，et al.The incidence of postoperative ileus in patients who underwent robotic assisted radical prostatectomy[J].Exp Clin Cancer Res，2014，33（1）：63-67.

[8] Schramm P，Treiber A H，Berres I V I，et al.Time course of cerebrovascular autoregulation during extreme Trendelenburg position for robotic-assisted prostatic surgery[J].Anaesthesia，2014，69（l）：58-63.

[9] Young M T，Menon G，F(xiàn)eldmann T F，et al.Laparoscopic versus robotic-assisted rectal surgery：a comparison of postoperative outcomes[J].Am Surg，2014，80（10）：1059-1063.

[10] Aubran F，Gazon M，Schoeffler M，et al.Evaluation of perioperative risk in elderly patients[J].Minerva Anestesiol，2012，78（5）：605-618.