DSA在外傷性動脈損傷導致的嚴重鼻岀血診斷中的應用及評價

查瀟逸，龐長安，張曉艷，馬 菲,李雪娟

(1.鄭州市第七人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州450006;2.淮陽縣人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科)

DSA在外傷性動脈損傷導致的嚴重鼻岀血診斷中的應用及評價

查瀟逸1，龐長安1，張曉艷2，馬 菲1,李雪娟1

(1.鄭州市第七人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州450006;2.淮陽縣人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科)

隨著我國經濟的快速發展，汽車、摩托車等已經成為人們出行的主要交通工具，因此，隨之而來的交通事故發生率也日益增高，顱面部損害在交通事故中所占比例也較高，由顱面部損傷導致的鼻出血在臨床上比較常見，此類鼻出血往往出血量較多，可引發失血性休克及窒息，嚴重時還可導致患者死亡。目前對鼻出血的治療主要是鼻孔填塞、止血藥物應用等，但是對動脈破裂所致的鼻出血往往治療效果不佳，手術行動脈結扎手術止血效果較好，但相對來說創傷性較大，并發癥也較多，限制了臨床應用。近年來隨著影像學技術的快速發展，CT、MRI、數字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)等影像學檢查對動脈損傷的診斷價值越來越高[1-3]。有報道顯示，對原因不明的嚴重鼻出血患者采用DSA檢查能夠明確出血部位[4,5]，同時還可行內栓塞治療，治療效果良好。為此，本研究對DSA在外傷性動脈損傷導致的嚴重鼻岀血診斷中的應用價值進行評價，以期為嚴重鼻出血的臨床診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年10月期間診治的外傷性動脈損傷導致的嚴重鼻出血患者50例，均否認有血液疾病史，均為單側反復鼻腔出血，常規鼻腔填塞及應用止血藥物治療無效，有術前CT及DSA檢查結果。其中男36例，女24例，年齡23-72歲，平均(32.22±3.05)歲，出血量300-800 ml，平均出血量(420.95±54.18)ml；合并高血壓者4例。致傷原因：交通事故43例，高處墜落6例，重物擊打傷1例；患者單純鼻腔行前鼻腔填塞者34例，加行后鼻腔填塞者16例；X線初步檢查合并上頜骨單純骨折8例，上頜骨骨折合并顴骨骨折27例，合并下頜骨骨折11例，合并顱底骨折4例；入院時伴有失血性休克13例，呼吸困難11例，腦脊液鼻漏2例。

1.2 方法

患者均行常規的抗休克等治療，同時行頭顱平掃及DSA檢查。患者采用仰臥位，頭顱擺正，以日本東芝16層螺旋CT進行掃描，掃描范圍下至鎖骨，上至顱頂，層厚2 mm，窗寬+1500。患者靜脈采用Seldinger技術行股動脈穿刺，在穿刺常規后插入導絲，沿著導絲將合適大小的造影導管插入導管鞘內，在全腦血管造影檢查，同時行DSA攝片，觀察動脈側支循環情況，確認出出血動脈部位，根據造影結果進一步選擇插管，選擇用明膠海綿、不銹鋼圈等進行出血動脈的栓塞治療，在栓塞完畢后再次造影檢查以確認栓塞效果，同時觀察鼻出血情況緩解情況。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者外傷性動脈損傷導致鼻出血的診斷

入組的50例患者中，CT下觀察到動脈損傷者34例，DSA下觀察到48例患者存在動脈損傷，CT診斷動脈損傷導致鼻出血的敏感度為68.00%(34/50)，DSA診斷動脈損傷導致鼻出血的敏感度為96.00%(48/50)，DSA診斷動脈損傷導致鼻出血的敏感度高于CT檢查(χ2=13.28，P<0.05)。

2.2 患者治療前DSA下影像學表現

50例患者均插管及造影成功，出血動脈有廣泛的痙攣變細表現(100.00%)，42例有對比劑外溢(84.00%)，其中22例表現為條片狀(44.00%)，12例為片狀(24.00%)，8例為斑點狀(16.00%)，6例假性動脈瘤(12.00%)，見表1。38例損傷在頜內動脈(76.00%，其中33例表現為對比劑外溢，4例假性動脈瘤形成，1例僅表現為動脈痙攣變細表現)、10例頸內動脈(20.00%，其中7例表現為對比劑外溢，2例假性動脈瘤形成，1例僅表現為動脈痙攣變細表現)、1例面動脈(2.00%，表現為對比劑外溢)、1例顳淺動脈(2.00%，表現為對比劑外溢)，見表2。

表1 患者治療前DSA下影像學表現

表2 50例患者DSA下動脈損傷部位

2.3 患者DSA下栓塞治療情況

50例患者48例DSA下栓塞治療，1例因側支循環不佳未行栓塞治療，在行側支循環鍛煉期間死亡、1例因動脈迂曲無法行栓塞行動脈結扎術；36例栓塞后出血停止(75.00%)、12例出血減少(25.00%)，配合內科治療措施最終出血停止，栓塞治療有效率為100.00%(48/48)；術后16例發生并發癥(33.33%)，其中頭痛及發熱10例(20.83%)、面部腫脹6例(12.50%)、視力或視野異常2例(4.17%)、穿刺部位血腫2例(4.17%)、1例DIC死亡(2.08%)，部分患者同時出現2種及以上并發癥；除外1例DIC死亡患者，余47例行栓塞治療患者均痊愈出院，治療痊愈率為97.92%。

3 討論

3.1 外傷性嚴重鼻出血的發生原因及出血部位 外傷、腫瘤、炎癥等因素是引起嚴重鼻出血的主要原因，由于經濟的快速發展，交通工具的現代化，交通事故等外傷導致的嚴重鼻出血在臨床上發生率越來越高，患者表現為難以止血的鼻出血，而外傷后往往多會關注骨折，對鼻出血容易忽視，即使鼻出血嚴重也多會因為是鼻腔局部出血，對外傷性動脈損傷導致的鼻出血容易忽視。外傷引起的嚴重鼻出血多見于頜內動脈的鼻咽靜脈、鼻支小動脈的破裂，其次頸內動脈虹吸部、面動脈的鼻翼支損傷也可出現鼻腔出血[6,7]，一般表現為鼻出血，如患者同時合并有凝血功能障礙等情況則往往出血難以控制可引起失血性休克，損傷動脈多會累及到多個分支，如頜內動脈的蝶腭動脈、腭升動脈等分支，還可合并有假性動脈瘤的發生[8-10]，這類出血往往來勢兇猛而保守止血無效，多會出現失血性休克，本研究中76.00%的患者動脈損傷位于頜內動脈、20.00%在頸內動脈、2.00%為面動脈、2.00%為顳淺動脈，可以看出本院收治的外傷性動脈損傷導致嚴重鼻出血患者累及的動脈也主要為頜內動脈。

3.2 DSA對外傷性嚴重鼻出血的診斷價值及影像學表現 對鼻出血的診斷目前臨床主要依據臨床表現，患者可表現為單側或雙側的鼻腔出血，嚴重出血或鼻腔后部出血還可同時表現為口鼻同時流血，臨床表現僅能診斷鼻出血，但是無法確定引起出血的原因及出血部位，因此需要依靠其他檢查，鼻鏡檢查對于鼻腔前部出血點能進行診斷，鼻內鏡則可對鼻腔后部出血點進行診斷檢查診斷[11-13]，對以上檢查無法找到出血點的患者，則動脈損傷所致鼻出血的可能性明顯增加，此時需要依靠CT、MRI、DSA等方法進行檢查，有研究顯示DSA用于外傷性動脈損傷及其引起的鼻出血診斷價值較高，本研究下DSA診斷鼻出血的敏感性為96.00%，2例患者由于僅表現為動脈痙攣變細，因此出現漏診，CT診斷動脈損傷導致鼻出血的敏感度為68.00%，可以看出DSA診斷動脈損傷導致鼻出血準確性明顯高于CT檢查，診斷準確性與實際情況極為接近，說明診斷動脈損傷導致鼻出血臨床價值較高。分析DSA下動脈損傷導致鼻出血的影像學表現[14,15]，主要表現為出血動脈有廣泛的痙攣變細，如有對比劑外溢則可作為診斷的主要依據，由于出血量不同因此對比劑外溢表現形式并不完全相同，可呈現為條片狀、片狀、斑點狀等，如血管局部對比劑充盈則提示為假性動脈瘤形成。本研究中有2例患者由于僅表現為動脈痙攣變細，未發現明顯出血征象，因此出現漏診，提示對嚴重鼻出血患者即使未發現出血征象，也要仔細分析動脈損傷可能性，之所以患者僅表現為動脈痙攣變細，分析原因可能是[16]：(1)嚴重的出血導致動脈血管充盈度較差。(2)局部軟組織腫脹及充血或出現筋膜室綜合征，引起局部血管擠壓。(3)在出血的間隙期。(4)觀察造影表現不仔細。

3.3 DSA下栓塞對外傷性嚴重鼻出血的治療價值分析 對鼻出血的治療一般首選鼻腔填塞壓迫止血治療，對鼻腔前部和后部出血點出血止血率較高，但是患者也可出現鼻腔不適感、誤吸、感染等并發癥，對填塞治療失敗的患者也可在鼻內鏡下進行局部動脈的電凝或結扎止血，但是以上治療方法在出血點未在鼻腔內部所致的嚴重鼻出血中使用受到明顯限制，而此時采用動脈結扎相對創傷性較大。動脈介入治療是對動脈所致大出血往往有較好的治療效果[17-19]，在各科室出血患者的治療中均有應用，本研究對外傷性動脈損傷導致的嚴重鼻岀血患者在采用DSA診斷的同時行栓塞治療，除1例患者由于側支循環不佳、1例動脈迂曲嚴重未能行栓塞，其余48例患者均行手術治療，結果顯示患者止血有效率為100.00%，其中75%患者栓塞后鼻出血立即停止，25.00%的患者表現為鼻出血明顯減少，配合內科治療措施最終出血完全停止，可以看出DSA下栓塞治療效果極佳，不失為一種有效治療嚴重鼻出血的措施。動脈介入治療后出現栓塞劑隨著動脈血進入腦內引起腦梗死是介入治療的嚴重并發癥，本組未發生腦梗死，但是1例患者術后出現DIC而死亡，術后并發癥發生率為33.33%，表現輕微，以頭痛及發熱、面部腫脹為主，考慮是栓塞引起局部供血障礙所致，1例患者術后出現視力下降，1例表現為視野異常，可能是由于栓塞劑通過頸外動脈和眼動脈分支間的交通支進入眼動脈所致，2例出現穿刺部位血腫，以上輕微并發癥均經過對癥處理后癥狀消失，筆者通過治療體會到：(1)對DSA造影結果要仔細分析，觀察有無交通支的存在，必要時要采取相應預防措施，確認無頸內動脈返流才可進行栓塞。(2)在栓塞前可先少量注入栓塞劑，觀察血流，栓塞時低速度、低壓力緩慢注入。(3)栓塞要盡可能接近靶血管，防止出血栓塞劑返流。(4)根據損傷血管不同可合適采用栓塞材料。

綜上所述，DSA對外傷性動脈損傷導致的嚴重鼻岀血診斷敏感性高，在診斷同時可行栓塞介入治療，止血效果好、有效率高，DSA在外傷性動脈損傷導致嚴重鼻出血的診斷及治療中有較高的應用價值，外傷所致嚴重鼻出血保守治療無效患者應盡早行DSA檢查以明確診斷及進行栓塞治療。

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