神經內科重癥監護室院感銅綠假單胞菌獲得性肺炎病原菌分析及防治對策

米荷音，郭洪亮，胡文立

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 神經內科，北京100020)

神經內科重癥監護室院感銅綠假單胞菌獲得性肺炎病原菌分析及防治對策

米荷音，郭洪亮，胡文立*

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 神經內科，北京100020)

銅綠假單胞菌是醫院院內感染的重要病原菌之一[1]，其感染率較高，銅綠假單胞菌性感染在外傷手術、高齡病人、多種合并癥存在的病人中高發，其因耐藥性強，致死率高、感染性強等特點威脅病人健康，并常以危急值形式報告給予臨床醫生，以示警示其危害性。由于該菌耐藥性強，在治療上非常棘手，本研究通過對我院神經內科重癥監護室獲得性銅綠假單胞菌病人進行細菌的感染來源、感染人群的構成以及藥敏試驗分析研究，以探討其臨床致病特點，為臨床治療提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 標本的選取

2016年1月1日-2016年12月31日首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經重癥監護室病人送檢的各類體液血液等標本，其中包括痰液、尿液、深靜脈導管頭、咽拭子、血液、傷口分泌物等，共檢測出銅綠假單胞菌73 株。

1.2 試劑、儀器

試劑：M-H 瓊脂培養基購自英國 Oxoid 公司；儀器：使用全自動微生物分析儀 VITEK-2 COMPACT。

1.3 方法

銅綠假單胞菌分離培養方法參照《全國臨床檢驗操作規程》第3 版進行細菌培養分離操作 ，同時采用 VITEK-2 COMPACT 全自動微生物鑒定系統進行藥敏分析及菌株鑒定，根據美國CLSI協會作為判斷標準，以耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)來作為檢測結果[2]。

1.4 質控菌株

大腸埃希菌 ATCC25922和銅綠假單胞菌 ATCC27853。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計，對計量資料采用t檢驗，對計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 菌株來源分布

73 株銅綠假單胞菌最主要的是來源于痰液標本，其次是尿液標本，傷口分泌物居第三，分別占71.2%、9.6%、8.2%。其他標本類型包括咽拭子、血液、深靜脈導管頭所占比例較低，分別是4.1%、4.1%、2.7%，見表1。

表1 73株銅綠假單胞菌的來源分布

2.2 原發基礎疾病醫院感染中的銅綠假單胞菌肺炎構成

在NICU 患者合并銅綠假單胞菌，以腦梗死、腦出血感染最多，見表2。

表2 朝陽醫院神經重癥監護室院內感染中的銅綠假單胞菌伴發基礎疾病構成

注:同一患者可能進行了多種侵入性操作，按單一侵入性治療計數

2.3 銅綠假單胞菌藥敏結果

銅綠假單胞菌在多種藥敏實驗中，對阿米卡星的耐藥率最低，為11.8%，美羅培南的耐藥率最高，為89.3%，其耐藥率分別依次為妥布霉素占29.4%、亞胺培南占29.7%、哌拉西林/他唑巴坦占32.8%、慶大霉素占38.2%、亞胺培南占29.7%、頭孢吡肟占44.9%、氨曲南占50.9%，見表3。

表3 藥敏分析結果

3 討論

3.1 NICU收治神經內外科重癥患者有以下特點:(1)患者合并癥較多，總體機體的抵抗能力差，對銅綠假單胞菌易感。(2)患者老齡居多，病情篤重，多數病人伴有不同程度的意識障礙、絕對臥床狀態、嗆咳誤吸明顯，同時呼吸功能差，氣道自凈功能弱化，另外急危病人存在有創搶救治療，包括機械通氣患者，肺部感染機會相對較大，其體內相應的定植菌，包括口咽部及胃十二指腸內存在的定植菌等，其定植菌逆行性感染至肺部呼吸道，可能也是銅綠假單胞菌感染的原因之一。(3)其他部位插入性治療較多，增加肺外器官銅綠假單胞菌感染的機會[3]。(4)長期應用激素類藥物或者應用廣譜抗生素以及體內內環境紊亂等因素均可降低患者自身的免疫能力，進而增加病人的銅綠假單胞菌感染的可能。(5)患者腦血管病或顱內腫瘤外傷等引起的消化道應激性潰瘍伴出血，另外胃腸道內液酸度發生改變，使胃腸道革蘭陰性桿菌等微生物更易于繁殖在胃腸道內，造成銅綠假單胞菌的感染。(6)北方冬季空氣寒冷，重癥監護室通風不夠，探視家屬及護理人員手衛生不到位也可能是銅綠假單胞菌感染的外部因素之一[4]。

3.2 銅綠假單胞菌的具有特殊的生物學特性。其病菌的分布相對廣泛，銅綠假單胞菌是醫院感染的主要病原菌之一，并具有粘附性強等特點，在醫院中清除較為困難，給予上述原因，病人一旦感染，很難完全清除掉，并且容易引起其他病人的繼發的院內感染的機會。

3.3 銅綠假單胞菌的耐藥機制涉及多方面，可能與以下因素有關：①細菌通過自身特殊調整機制改變抗菌藥物作用的靶位，如DNA旋轉酶、拓撲異構酶IV、DNA支架結構、青霉素結合蛋白等蛋白結構發生空間位置的改變，從而躲避大部分抗菌藥物的抑菌、抗菌、殺菌作用。②細菌產生抗菌活性酶，導致對具有如β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等相關酶學特性的抗生素產生耐藥。③外膜通透性降低，藥物難以透入細菌體內。④生物膜形成，保護性強，增加藥物的滲透難度。⑤主動泵出系統，增加藥物清除等等。其中主動泵出系統尤為重要，這可能與主動泵出系統的相關基因表達水平上調密切相關。

3.4 大量臨床資料以及耐藥分析結果提示：應用阿米卡星、妥布霉素等耐藥性相對較低，如果存在銅綠假單胞菌感染優先考慮選擇該類藥物；同時，盡量少選或者不選美羅培南、慶大霉素等耐藥比例相對較高的抗生素治療。同時目前多數權威專家建議聯合應用抗生素治療[5]，足療程治療，及時有效控制銅綠假單胞菌感染，減少出現新的耐藥株的產生。最近研究提示：細菌生物膜在銅綠假單胞菌萊卡棉感染中廣泛存在，銅綠假單胞菌生物膜的產生可能是導致抗菌治療無效的重要原因之一。同時研究發現大環內酯類不能作為殺菌藥物來應用，但是該藥物可以抑制其生物膜，可以調理免疫細胞，增強病人體內免疫細胞的吞噬作用，聯合應用該類藥物，可以增加其他抗菌藥物治療作用。

[1]Tumbarello M，Repetto E，Trecarichi EM，et al.Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections：risk factors and mortality [J].Epidemiol Infect，2011，139(11)：1740.

[2]陳海金，張瑞琴，姜秀艷，等.銅綠假單胞菌醫院感染及其耐藥性的分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，14(03):190.

[3]劉 郁.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國當代醫藥，2016,23(9):126.

[4]李巖松，王麗萍.神經內科重癥監護病房肺部感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(13):59.

[5]Drago L，De Vecchi E，Nicola L，et al．In vitro selection of resistancein Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp．by levofloxacin and ciprofloxacin alone and in combination with β-lactams and ami-kacin[J]．Journal of Antimicrob Chemother，2005，56(2):353.

北京市自然基金面上項目(15G30115)；首都醫科大學附屬北京朝陽醫院院基金

*通訊作者

1007-4287(2017)06-1053-02

2017-02-05)