腎臟Ewing/PENT肉瘤1例并文獻復習

王淮林，連 鑫，王明睿，周洪瀾，高寶山

(吉林大學第一醫院 泌尿系統疾病診治中心，吉林 長春130021)

腎臟Ewing/PENT肉瘤1例并文獻復習

王淮林，連 鑫，王明睿，周洪瀾，高寶山*

(吉林大學第一醫院 泌尿系統疾病診治中心，吉林 長春130021)

Ewing肉瘤(Ewing sarcoma)或原始神經外胚層腫瘤(Primitive neuroectodermal tumor，PNET)是指包括骨和軟組織Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在內的一類小圓細胞惡性腫瘤，多發生于長骨和骨盆，發生于實質臟器者少見，僅占肉瘤類的1%，罕見于腎臟。腎Ewing/PENT肉瘤惡性程度高、侵襲性強，治療效果不佳且預后較差。現將本院收治的一例腎Ewing/PNET肉瘤診治經過及治療情況報道如下。

1 臨床資料

女性患者，57歲，因間斷性左側腰腹部疼痛1月余就診。專科查體：左腎區叩痛陽性，左側肋緣下5 cm可觸及巨大瘤體，質硬，活動度尚可。彩超檢查：左腎形態失常，未見正常腎內結構，可見實質性腫物占據左腎，似有數個實質性回聲及囊性無回聲融合而成，形態不規則，邊界欠清，實質部分范圍約14.0 cm*8.0 cm，其內可見高阻性血流信號，囊性回聲較大者5.0 cm*4.0 cm。腎臟CT平掃及三期增強檢查：左腎體積增大，見團塊狀高密度影，最大層面約10.5 cm*8.8 cm，密度不均，CT值16-36 HU，增強掃描呈不均勻強化，累及腎盂，包繞腎血管，周圍脂肪間隙模糊，呈滲出性改變；左腎門區及腹膜后見多發軟組織密度影，大小約0.5 cm-3.0 cm，胰腺及脾臟受壓移位，壓迫左側腰大肌，并與之分界欠清(圖1)。

(A)平掃，(B)皮質期，(C)實質期，(D)排泄期圖1 左腎腫瘤CT平掃及三期增強影像

手術采取經腹腹腔鏡根治性左腎切除術，鏡下觸探隆起腫物與周圍組織輕度粘連，活動度尚可。在腹膜外脂肪與腎周筋膜(Gerota筋膜)間游離左側腹膜，腎周筋膜與左側腹膜粘連。暴露左側腎臟的前壁及腹主動脈，在左腎下極與腹主動脈間游離切開腎周筋膜，找出左側生殖靜脈及左側輸尿管上段。在腹主動脈及生殖血管外側，沿腹主動脈游離切斷左側腎周筋膜前葉，在腎蒂水平以下切斷腹主動脈外側的腎周筋膜。游離出左側輸尿管，切斷腎蒂表面及上方的腎周筋膜，沿腹主動脈向內側游離清除腎蒂周圍及腹主動脈表面的結締淋巴組織(使之包含在切除的腎周筋膜脂肪囊內)。探查左腎靜脈內無質硬的瘤栓。游離出左腎動脈，阻斷左腎動脈供血并切斷左腎動脈。阻斷左腎靜脈并切斷左腎靜脈。左側腎上腺形態未見異常，常規保留。完整游離左側腎臟及腫瘤并取出。術后患者恢復順利，術后第6日出院。

術后病理：左腎原始神經外胚葉腫瘤(Ewing/PNET肉瘤)，侵及腎竇脂肪結締組織，腫瘤體積13.0 cm*12.0 cm*10.0 cm，核分裂象約20/10HPF，脈管及神經未見癌浸潤，輸尿管切緣及血管切緣未見腫瘤浸潤。10倍鏡下：一致性的小細胞彌漫性片狀生長，腫瘤局部侵及腎竇脂肪組織(圖2A)；40倍鏡下：腫瘤細胞為小多角形細胞組成，細胞核圓，濃染，核漿比高，可見大量核分裂，并菊形團結構(圖2B)。免疫組化結果：Ki-67(+30%)，Syn(+)(圖2C)，Vimentin(弱+)，CD99(+)(-)(圖2D)，CP-pan(-)，EMA(-)，WT-1(-)，P63(-)，LCA(-)。患者術后左腰腹部疼痛消失，隨訪3個月復查腹部CT平掃未見腫瘤復發及轉移(圖3)。

圖2 HE染色 (A)*100，(B)*400 免疫組化(C)Syn，*400，(D)CD99，*400

圖3 術后3個月CT平掃影像

2 討論

Ewing肉瘤(Ewing sarcoma)或原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是指包括骨和軟組織Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在內的一類小圓細胞惡性腫瘤，多發生于長骨和骨盆，發生實質臟器者少見，僅占肉瘤類的1%[1]，罕見于腎臟。Seemayer等1975年報道首例發生于腎臟的PNET腫瘤[2]。腎Ewing/PNET肉瘤可發生于任何年齡，以一側腎臟單發多見，多見于青年，無明顯性別差異[3]。

2.1 臨床表現

腎Ewing/PNET肉瘤臨床表現主要取決于其發生部位、腫瘤大小、有無侵犯周圍器官及是否發生遠處轉移，原發于腎臟者以腰腹部疼痛多見，累及集合管者可見肉眼血尿。

2.2 影像學特點

腎Ewing/PNET肉瘤血供較豐富，動態增強掃描實質為中等以上強化，腎皮髓質期為中等強化，實質期持續強化。術前常被誤診為腎癌，需與腎臟其他腫瘤鑒別：(1)腎癌：以透明細胞癌最常見，發病年齡大，多發生于腎皮質，易發生淋巴結轉移和腎靜脈癌栓，增強掃描呈“快進快出”。(2)腎母細胞瘤：以腹部包塊為臨床表現，惡性程度高，易侵襲周圍組織器官及轉移，瘤體可見脂肪成分，好發于2-4歲兒童。(3)腎惡性淋巴瘤：發病年齡大，多為雙側，實質內多發均勻低密度，輕度強化，常有后腹膜淋巴結腫大及腎周間隙浸潤，無腎血管侵犯或腎靜脈癌栓表現。(4)腎錯構瘤：出血易致腫塊周圍邊緣模糊，與周圍結構境界不清，但腫塊內可見脂肪密度。(5)腎轉移瘤：發病年齡大，有原發腫瘤病史。

2.3 其他實驗室檢查

腎Ewing/PNET肉瘤實驗室檢查一般無明顯異常，若發生其他器官轉移，可出現相應異常。

2.4 診斷

腎Ewing/PNET肉瘤早期無明顯臨床癥狀，影像學上與腎臟其他腫瘤較難鑒別，確診主要依靠組織病理學、免疫組化及分子學檢查。腎Ewing肉瘤光學顯微鏡下見瘤細胞較均勻一致，呈圓形，細胞核圓形或卵圓形，核膜清楚，染色質細而分散，可見小核仁，胞質少，淡嗜伊紅色。免疫組化顯示瘤細胞表達Vim和Mic-2(其產物CD99)，不表達S-100蛋白、神經微絲蛋白[4]。腎PNET鏡下主要表現為大量形態單一的原始小圓細胞，核染色質深染，胞質稀少，核分裂象易見，呈片狀、梁狀或條索狀排列，并可見特征性的Homer-Wright菊形團結構。免疫組化表達CD90、突觸素和神經元特異性烯醇化酶，其中CD99表達對PNET的診斷具有較高的特異性。多數學者認為Homer-Wright菊形團及菊形團排列趨勢和電鏡下存在神經內分泌致密體或免疫組化有至少兩種神經標志物的表達是診斷PNET的重要依據[5]。本例免疫組化：Ki-67(+30%)，Syn(+)，Vimentin(弱+)，CD99(+)(-)，CP-pan(-)，EMA(-)，WT-1(-)，P63(-)，LCA(-)。

2.5 治療

腎Ewing/PNET肉瘤治療多采用根治性腎臟切除術的手術治療聯合以阿霉素、長春新堿、環磷酰胺、放線菌素-D以及異環磷酰胺、依托泊苷等為主的化療及放療的綜合治療。腎Ewing/PNET肉瘤惡性程度高、侵襲性強，常包繞腎周血管，常侵犯腎盂，可形成腎靜脈瘤栓，早期即可發生肺、肝、淋巴結等轉移。生存期短，原發于腎內者較腎外患者預后差，靜脈內有癌栓者預后更差。術后最短生存期為3個月，平均生存期為16.8個月[6，7]。生存期與疾病的早期診斷、手術治療、病理分期及術后放化療有關，多種藥物聯合化療及放療有助于改善預后。

[1]Angel JR,Alfred A,Sakhuja A,et al.Ewing’s sarcoma of the kidney[J].Int J Clin Oncol,2010,15:314.

[2]Seemayer TA,Thelmo WL,Bolande RP,et al.Primitive neuroectodermal tumors[J].Perspect Pediatr Pathol,1975,2:151.

[3]Shin JH,Lee HK,Rhim SC,et al.Spinal epidural extraskeletal Ewing sarcoma:MR findings in two cases[J].AJNR,2001,22:795.

[4]Petkovic M,Zamoio G,Muhvic D,et al.The first report of extraosseous Ewing’s sarcoma in the rectovaginal septum[J].Tumori,2002,88:345.

[5]Schmidt D,Herrmann C,Jtirgens H,et al.Malignant peripheral neureectodermal tumor and its necessary distinction from Ewing’S sarcoma.A report from the Kiel Pediatric Tumor Registry[J].Cancer,199l,68:2251.

[6]Marley EF,Liapshis H,Humphrey PA,et al.Primitive neuroectodermal tumor of the kidney-another enigma:A pathologic,immunohistochemical,and molecular diagnostic study[J].Am J Surg Pathol,1997,21:354.

[7]Parham DM,Roloson GJ,Feely M,et al.Primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney:a cIinicopathologic analysis of 146 adult and pediatric cases from the National Wilms’ Tumor Study Group Pathology Center [J].Am J Surg Pathol,2001,25(2):133.

吉林省科技發展計劃項目(20160101100JC)

*通訊作者

1007-4287(2017)06-1097-03

王淮林,男，26歲，碩士，主要研究方向：泌尿系統腫瘤的診治。

2016-09-18)