超聲造影在胸壁結核的診斷價值

宋東梅

【摘要】 目的 總結胸壁結核的超聲造影表現， 探討超聲造影在胸壁結核診斷中的價值。方法 對80例經穿刺活檢后由病理、結核菌培養、Xpert證實的胸壁結核患者的聲像圖、超聲造影進行回顧性分析總結。結果 80例患者術前超聲診斷符合率85.0%， 根據聲像圖表現分為低回聲型9例、混合回聲型59例、混合回聲伴竇道型12例， 根據超聲造影表現分為均勻增強型6例及不均勻增強型74例。結論 超聲造影能準確判斷胸壁結核病灶的情況， 對胸壁結核具有重要診斷價值， 值得臨床應用。

【關鍵詞】 胸壁；結核；超聲；造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.056

我國是全球第二位的結核病高負擔國家， 胸壁結核是常見的胸壁疾病， 近年有上升趨勢[1]。本文通過分析胸壁結核的常規超聲及超聲造影表現， 旨在探討超聲造影在胸壁結核診斷中的應用價值， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年9月～2016年4月就診于錦州市中心醫院感染科的胸壁結核患者80例， 男28例， 女52例；

年齡19～58歲， 平均年齡31歲；53例為前胸壁、15例側胸壁發病、11例為后胸壁發病、1例為雙側胸壁多病灶；28例合并胸腔積液， 9例合并腎結核， 有7例合并頸部淋巴結結核。所有患者均經穿刺活檢后病理、Xpert檢查陽性或結核菌培養證實。

1. 2 方法 儀器采用Philips iU22， 頻率5～12 MHz及3～9 MHz等。患者平臥位或側臥位， 充分暴露患者患側胸部， 行二維超聲及多普勒超聲檢查， 多方向大范圍探查胸壁病灶及胸腔積液情況， 病灶竇道形成情況以及血流情況， 然后取聲學造影劑SonoVue（規格59 mg）2.5 ml， 經外周靜脈彈簧式注射， 觀察胸壁腫塊內造影劑增強模式。

2 結果

80例患者術前超聲診斷符合率為85.0%（68/80）。①80例患者根據聲像圖表現分為：低回聲型9例、混合回聲型59例

（單純混合回聲型、混合回聲伴單發肋間淋巴結腫大型、混合回聲伴肋骨破壞型）、混合回聲伴竇道型12例。a.低回聲型：病灶呈低回聲區， 周圍肋骨及胸膜無明顯受累， 內彩色血流信號點狀， 部分低回聲內部可見鈣化灶。b.混合回聲型：單純混合回聲型44例， 病灶呈混合回聲， 內可見透聲差的無回聲， 與周圍肋骨及胸膜無明顯受累， 周邊可見較豐富的彩色血流信號；混合回聲伴單發肋間淋巴結腫大型9例， 胸壁軟組織內邊界不清的混合回聲， 深部與胸膜關系緊密， 壁層胸膜回聲中斷， 混合回聲深部膨大， 肋間隙處狹窄， 體表處又膨大， 呈現 “工”字形， 內未見明顯彩色血流信號， 周邊呈點狀狀彩色血流信號。其中2例女性患者， 病灶位于乳腺后方， 有1例侵犯乳腺組織， 病灶所在肋間淋巴結回聲腫大， 最大淋巴結約0.3 cm×0.3 cm；混合回聲伴肋骨破壞型6例， 病灶多發前胸壁， 靠近胸肋關節或胸鎖關節， 與胸肋關節或肋骨骨膜中斷處融合成團， 可見死骨。c.混合回聲伴竇道型：病灶向皮膚破潰形成竇道。②80例患者根據超聲造影表現分為：均勻增強型6例及不均勻增強型74例（環狀增強型、分隔樣增強型、蜂窩樣增強、結節樣增強型）。a.均勻增強型：病灶呈低回聲區， 超聲造影表現為均勻增強， 多見于內科治療后或穿刺引流后。b.不均勻增強型：環狀增強型16例，

病灶呈混合回聲， 超聲造影后， 內部未見增強， 周邊可見環狀增強；分隔樣增強型8例， 病灶呈混合回聲， 超聲造影后， 內部呈大部分無增強， 偶可見條狀增強區， 數量不一；蜂窩樣增強20例， 病灶超聲造影后成蜂窩樣無增強區；結節樣增強型30 例， 病灶呈混合回聲， 超聲造影后， 內部呈大部分無增強， 邊緣區部分呈增強區， 數量不一， 形態不規則。

3 討論

胸壁結核占全部結核病的 1%～2%[2]， 原發性胸壁結核罕見， 可因接種結核桿菌卡介苗引發， 多繼發于肺及胸膜結核， 可與原發結核病灶同時存在， 但多數發現病灶時， 原發灶已治愈。

結核菌侵入胸壁組織有三種途徑：①非胸膜的原發病灶經淋巴系統感染胸壁組織最為常見；②肺、縱膈的結核病灶穿破胸膜直接侵犯胸壁各組織；③結核菌經血液循環進入胸壁各組織。以經淋巴系統最主要傳播途徑[3， 4]， 病程進展病灶所在肋間淋巴結可受累或反應性增大。病灶多見于前、后胸壁， 胸側壁次之， 脊柱旁少見[5]， 大多數患者有無痛性胸壁包塊。本研究中以前胸壁最為多見， 與報道相符。

胸壁結核的基本病理變化為結核性肉芽腫和干酪樣壞死， 病變轉愈可見纖維化、鈣化。 因此內部回聲可呈現多種改變[6]， 病灶可侵犯胸壁各種組織， 多表現為結核性膿腫， 少見慢性胸壁竇道形成 [7， 8]。結核病變病程較長， 病情遷延。病灶常沿肋間“浸潤”生長 ， 常穿透肋間肌， 病灶增大后， 內可見不規則無回聲區 ， 形成冷膿腫的典型表現：混合回聲內可見點狀偏強回聲， 探頭擠壓可見點狀偏強回聲來回移動。本研究中9例低回聲病灶， 經超聲造影后3例表現為不均勻增強， 可見超聲造影能更加準確的判斷壞死區。

本病應與胸壁非特異性炎癥及胸壁腫瘤相鑒別， 骨與軟組織腫瘤超聲表現呈低回聲， 而骨腫瘤常溶骨性破壞， 向外發展形成腫塊， 一般無死骨形成， 軟組織腫瘤則向胸外生長， 兩者少見有無回聲， 超聲造影可準確判斷病灶內的血供， 能準確判斷壞死區， 對鑒別兩者有較高的診斷價值；非特異性感染炎性很少出現鈣化， 臨床一般有紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現。病灶發生乳腺后方的女性患者應與乳腺腫瘤相鑒別， 腫瘤后者一般向外生長， 少見穿透肋間肌層， 彩色血流信號常豐富并可測得高阻頻譜。本研究中2例病灶位于乳腺后方， 1例患者部分乳腺腺體受侵犯， 深部穿過肋間肌層， 與胸膜相貼， 超聲造影提示不均勻結節樣增強， 提示胸壁結核可能。

作者認為胸壁膿腫較大時， 包繞肋骨， 胸壁的混合回聲病灶穿過肋間肌層， 形成“工”形， 超聲造影表現為環形、分隔樣或結節樣增強是其特征性超聲表現。超聲造影表現為均勻增強， 有惡性腫瘤史患者， 應盡早超聲引導下穿刺活檢病理證實， 以免延誤治療。

胸壁結核行超聲造影檢查， 具有方便、可重復檢查等優點， 能顯示各型胸壁結核病灶的情況， 對胸壁結核具有重要的診斷價值， 值得臨床廣泛應用。

參考文獻

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