克拉霉素聯(lián)合抗結(jié)核藥治療老年人復(fù)治肺結(jié)核臨床觀察

趙剛

【摘要】 目的：探討克拉霉素聯(lián)合抗結(jié)核藥治療老年人復(fù)治肺結(jié)核的臨床效果。方法：以2012年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的61例老年復(fù)治肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將入選病例分為兩組。對(duì)照組30例患者常規(guī)抗結(jié)核復(fù)治方案治療，聯(lián)合用藥帕司煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、丙硫異煙胺等；試驗(yàn)組31例患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用克拉霉素。兩組療程均為6個(gè)月，療程結(jié)束后觀察患者痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收和空洞閉合情況，統(tǒng)計(jì)患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組痰菌轉(zhuǎn)陰率（93.5%）、病灶吸收總有效率（83.9%）、空洞閉合總有效率（74.2%）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（25.8%）與對(duì)照組（26.7%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：克拉霉素聯(lián)合抗結(jié)核藥治療老年復(fù)治肺結(jié)核的臨床療效優(yōu)于普通復(fù)治方案抗結(jié)核治療，且用藥不會(huì)加重患者不良反應(yīng)，治療安全有效，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)治肺結(jié)核； 克拉霉素； 抗結(jié)核藥； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.068 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）11-0122-03

肺結(jié)核是結(jié)核桿菌入侵人體所引起一種慢性緩發(fā)性感染疾病，俗稱“肺癆”，是臨床常見結(jié)核病類型，約占感染總數(shù)的80%～85%，是一種長期嚴(yán)重威脅人類健康的傳染性疾病，多年來始終受到臨床的廣泛關(guān)注[1]。雖然近年我國肺結(jié)核病控制局勢(shì)良好，但仍有部分患者初治失敗轉(zhuǎn)成復(fù)治，其中尤以抵抗力不足、肝功能易損的老年感染者最為常見。與初治肺結(jié)核比較，復(fù)治者病情更為復(fù)雜，結(jié)核病往往已經(jīng)形成耐藥性，治療棘手。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素可增強(qiáng)抗結(jié)核藥的細(xì)胞透過性，是解決復(fù)治結(jié)核病結(jié)核桿菌耐藥性問題的一項(xiàng)重大突破[2]。文章現(xiàn)以近年來筆者所在醫(yī)院收治的老年復(fù)治結(jié)核病患者為研究對(duì)象，對(duì)克拉霉素聯(lián)合抗結(jié)核藥治療復(fù)治結(jié)核病的有效性與安全性進(jìn)行分析和探討，旨在為復(fù)治肺結(jié)核臨床治療方案的探索與完善提供借鑒和參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的61例老年復(fù)治肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。隨機(jī)將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組（31例）：男26例，女5例；患者年齡60～83歲，平均（71.2±5.4）歲；對(duì)照組（30例）：男25例，女5例；患者年齡61～85歲，平均（70.9±5.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）復(fù)治肺結(jié)核患者；（3）年齡≥60歲；（4）知曉本研究目，并簽署知情同意書，能夠主動(dòng)配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性纖維空洞型肺結(jié)核；（2）合并其他肺部感染、塵肺病史或非結(jié)核性肺部疾病；（3）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良或體重<40 kg；

（5）本研究用藥及相關(guān)成分過敏者；（6）肝腎功能異常；（7）長期使用免疫抑制劑；（8）無法有效配合本研究或因故中止治療者。患者病變范圍多在2個(gè)肺野以上，均合并單發(fā)或多發(fā)空洞，大小不等。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即痰結(jié)核菌培養(yǎng)呈陽性反應(yīng)，胸部X線下可見活動(dòng)性結(jié)核病變，病理診斷陽性。復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)：（1）初治失敗；（2）規(guī)律化療，痰結(jié)核菌復(fù)陽；（3）不規(guī)律化療30 d以上；（4）持續(xù)慢性排菌[3]。

1.3 方法

對(duì)照組患者常規(guī)復(fù)治抗結(jié)核治療，療程6個(gè)月。治療前2個(gè)月，患者聯(lián)合用藥帕司煙肼10～20 mg/（kg·d），3次/d，口服；利福噴丁600 mg/d，1次/d，1～2次/周，口服；吡嗪酰胺20～35 mg/（kg·d），3次/d，口服；左氧氟沙星200 mg/d，2次/d，口服；丙硫異煙胺500～750 mg/d，3次/d，口服，強(qiáng)化治療。治療后4個(gè)月，患者聯(lián)合用藥帕司煙肼、吡嗪酰胺、左氧氟沙星和丙硫異煙胺鞏固治療，藥劑量同上。

試驗(yàn)組患者常規(guī)復(fù)治抗結(jié)核治療與對(duì)照組一致，在此基礎(chǔ)上全程同步用藥克拉霉素緩釋片（諾邦）。藥品規(guī)格：0.5 g/片；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字3H0021401；生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司。用法用量：500 mg/d，1次/d，療程6個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后，觀察患者痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收和空洞閉合情況，統(tǒng)計(jì)患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率。痰菌轉(zhuǎn)陰以連續(xù)2個(gè)月痰結(jié)核菌涂片和痰結(jié)核菌培養(yǎng)均呈陰性且不再復(fù)陽為標(biāo)準(zhǔn)[4]。病灶吸收和空洞閉合標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]《肺結(jié)核診斷和治療指南》（2013年）擬定：病灶吸收面積超過50%原病灶面積，空洞完全閉合為顯效；病灶吸收面積為10%～50%原病灶面積，空洞直徑縮小超過50%原空洞直徑為有效；病灶吸收面積不足10%，無變化甚或擴(kuò)大，空洞直徑縮小不足50%為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰菌轉(zhuǎn)陰

經(jīng)治療，試驗(yàn)組痰菌轉(zhuǎn)陰29例，轉(zhuǎn)陰率93.5%（29/31），對(duì)照組痰菌轉(zhuǎn)陰20例，轉(zhuǎn)陰率66.7%（20/30），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 病灶吸收

試驗(yàn)組病灶吸收總有效率（83.9%）明顯高于對(duì)照組（56.7%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 空洞閉合

試驗(yàn)組空洞閉合總有效率（74.2%）明顯高于對(duì)照組（43.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 不良反應(yīng)

用藥期間，試驗(yàn)組胃腸道反應(yīng)5例，輕度肝損害2例，白細(xì)胞計(jì)下降1例，不良反應(yīng)發(fā)生率25.8%；對(duì)照組胃腸道反應(yīng)4例，輕度肝損害2例，過敏性皮疹1例，血尿酸升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率26.7%；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肺結(jié)核具有強(qiáng)傳染性和侵襲性，流行病學(xué)地區(qū)分布呈全球性特征，是備受諸多國家關(guān)注的世界性衛(wèi)生問題和社會(huì)問題，已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為控制并消除的重點(diǎn)傳染病之一。2014年WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球肺結(jié)核新發(fā)病例900萬，綜合發(fā)病率1.26‰，中國新發(fā)病例98萬，發(fā)病率0.70‰[6]。雖然通過多年來的積極防治，我國肺結(jié)核發(fā)病率已低于世界平均水平，但由于人口基數(shù)大，實(shí)際發(fā)病例數(shù)仍然占到了全球的11%，僅次于印度，居世界第二，成為22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中的一員。由此觀之，肺結(jié)核的預(yù)防與治療在我國現(xiàn)階段仍是一項(xiàng)緊要工作，亟待進(jìn)一步優(yōu)化與完善。

綜合化療是目前臨床治療肺結(jié)核最常用方案，我國結(jié)核病學(xué)術(shù)會(huì)議針對(duì)化療曾提出“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程”五項(xiàng)原則（1963年），至今仍在沿用。現(xiàn)階段，不同藥品配伍的臨床可行肺結(jié)核化療方案有多種，但化療全程通常都分為強(qiáng)化期和鞏固期兩個(gè)階段。抗菌是肺結(jié)核臨床治療重要內(nèi)容，幾乎貫穿于化療全程始末。克拉霉素屬14元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜與紅霉素相同，但作用強(qiáng)度更高，藥物動(dòng)力學(xué)方面具有易吸收、半衰期長、組織穿透性和組織內(nèi)濃度高、對(duì)酸穩(wěn)定等特點(diǎn)。近年研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素能夠通過與結(jié)核桿菌蛋白體SOS亞基結(jié)合來干擾其蛋白質(zhì)合成，聯(lián)合利福噴丁能發(fā)揮協(xié)同作用，抑制結(jié)合桿菌作用明顯[8]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，克拉霉素具有改善微生物黏膜通透性的功效，通過免疫調(diào)節(jié)能幫助細(xì)胞透過欠佳的抗結(jié)核藥物進(jìn)入結(jié)核桿菌細(xì)胞內(nèi)聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同作用，提高藥性[9]。

本次臨床研究以本品聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核方案治療復(fù)治肺結(jié)核，結(jié)果顯示試驗(yàn)組痰菌轉(zhuǎn)陰率（93.5%）、病灶吸收總有效率（83.9%）、空洞閉合總有效率（74.2%）均高于普通復(fù)治方案抗結(jié)核治療（P<0.05），而不良反應(yīng)未見明顯增加（P>0.05），提示聯(lián)合用藥有助于提高老年復(fù)治結(jié)核病的治療效果，應(yīng)用安全有效，值得臨床推廣使用。值得注意的是，克拉霉素可能引起真菌或具抗藥性細(xì)菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，本次臨床研究中雖未出現(xiàn)此類病例，但仍不可忽視，相關(guān)問題有待深入研究和認(rèn)證，以進(jìn)一步保證克拉霉素用于治療復(fù)治結(jié)核病的安全性。

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（收稿日期：2016-12-17）