捆綁技術在鼻尖支架加固中的臨床應用

王潤芝　羅海　單磊

[摘要]目的：探討一種新的捆綁技術在鼻整形術鼻尖支架加固中的力學穩固效果。方法：12例外鼻外觀不良，均應用自體鼻中隔軟骨移植物做延伸鼻中隔、鼻小柱軟骨支架，結合自體移植物在軟骨支架各連接處進行捆綁加固。結果：應用捆綁技術的軟骨支架更穩固，鼻尖力學結構得到顯著加強。結論：使用新的捆綁技術改善了現代鼻尖成形方式，更好控制鼻尖形態，也更容易獲得預期的效果，減少術后鼻尖突出度的丟失。

[關鍵詞]鼻中隔軟骨；耳軟骨；鼻整形；移植；鼻尖

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0001-03

現代鼻整形手術廣泛應用自體鼻中隔軟骨移植物進行鼻中隔和（或）鼻小柱延伸，來專門改善東亞人低鼻、短鼻、鼻尖圓鈍肥大等問題。筆者科室應用新的捆綁移植物技巧改善了現代鼻尖成形方式，使得軟骨支架更穩固，鼻尖力學結構得到顯著加強，可更好控制鼻尖形態，減少術后鼻尖突出度的丟失。

1臨床資料

本組共12例，均為女性，年齡18～35歲，平均24歲。其中修復手術者5例，術中均發現鼻中隔延伸連接處的鼻中隔軟骨發生病理性改變，較周圍正常軟骨更加薄弱。既往鼻中隔延伸術所用材料為Medpor者2例，均出現鼻尖上旋；材料為耳軟骨者3例，其中鼻尖上旋者1例，鼻尖突出度不足者3例，鼻中隔延伸支架連接處鼻中隔軟骨尾側緣缺損者1例。初次手術者7例，共同特點是鼻中隔軟骨發育不良，鼻尖低平、肥大，合并有鼻背隆起不足，術中當最大限度應用軟骨移植物延伸鼻中隔及鼻小柱后均出現支架的強度及穩定性不良。本組中駝峰鼻2例，寬鼻4例。

術中鼻中隔及鼻小柱延伸移植物主要為鼻中隔軟骨。捆綁技術是指在軟骨支架的各個連接處應用自體移植物進行捆綁加固的移植物技巧，材料來源主要為鼻翼軟骨外側腳頭側的帶有纖維組織的軟骨切除物，也可用肋軟骨或耳廓軟骨骨膜、假體包膜。隆鼻材料為膨體聚四氟乙烯假體。

2手術方法

2.1麻醉方法：經口插管全麻+局部麻醉。局麻藥配比：2%利多卡因10ml+1%羅哌卡因10ml+1：200 000腎上腺素。

2.2手術過程

2.2.1全麻麻醉滿意后，術區注射局麻藥。

2.2.2采用經典的雙側鼻前庭鼻小柱“Goodman”切口。切開皮膚后緊貼鼻翼軟骨表面剝離，在鼻骨骨膜下剝離出假體腔隙并用濕紗布條填塞。將側鼻軟骨與鼻翼軟骨的外側腳間韌帶進行分離，切除外側腳頭側大小約12ram×2.5mm條狀帶膜軟骨，外側腳寬度至少保留6mm。在鼻中隔尾部銳性剝離，暴露鼻中隔軟骨前角軟骨膜，以D形刀剝離軟骨膜直至暴露淡藍色的鼻中隔軟骨，剝離器剝離軟骨膜后打開部分側鼻軟骨與中隔軟骨移行處，暴露整個鼻中隔軟骨。判斷鼻中隔軟骨強度，預估鼻中隔切取范圍，保留鼻中隔軟骨“L”形支架（保留足夠寬度軟骨，防止術后鼻坍塌），切取適當的鼻中隔軟骨。

2.2.3根據實際的軟骨需要量和己取出的中隔軟骨量來確定耳軟骨的切取量，在耳前入路自耳甲艇、耳甲腔區切取耳軟骨，取下的耳軟骨浸泡在生理鹽水中備用。

2.2.4將取下的鼻中隔軟骨，精確制成兩片鼻中隔延伸移植物，一片鼻小柱延伸物。根據鼻背的長度和鼻尖的高度，將鼻中隔延伸物放到鼻中隔尾端兩側，以5-0聚對二氧環己酮線縫合固定，并以12mm×2.5mm外側腳切下的條狀軟骨移植物以倒“U”形包裹在鼻中隔軟骨尾端連接處，以5-0聚對二氧環己酮線縫合固定，使移植物牢固地“捆綁”鼻中隔軟骨尾端連接處（圖1）。鼻小柱內側腳之間放置鼻小柱延伸移植物，鼻中隔延伸物與鼻小柱延伸移植物在鼻尖處交匯以5-0聚對二氧環己酮線縫合固定形成鼻尖延伸“L”形支架。將鼻翼軟骨內側腳及穹窿部縫合固定于延伸“L”形支架。耳軟骨制成盾形鼻尖移植物，在高于軟骨支架頂端2mm左右的位置縫合固定，形成鼻尖突出點。

2.2.5鼻尖支架完成后，將雕刻好的假體置入鼻骨骨膜下腔隙，根據鼻尖的高度和鼻背情況，修改假體形狀，假體尾端縫合固定于與鼻翼軟骨外側腳交匯的鼻中隔軟骨。完成剩余操作后，5-0薇喬可吸收線鼻柱倒“V”切口尖端皮下縫合，用6-0威高尼龍線縫合皮膚，5-0薇喬縫合前庭皮膚，5-0蛋白線縫合鼻中隔。

2.2.6術后用膠布包扎鼻夾板外固定7d，鼻腔內填充醫用吸血海綿24h，術后常規預防感染治療5d，于1周后拆線。

3結果

術中使用捆綁技術有力地增加了鼻中隔延伸和（或）鼻小柱延伸支架的強度及穩定性，12例患者術后隨訪3個月～1年，各種鼻尖缺陷在美學上均得到顯著改善。術后鼻尖力學穩固，鼻尖形態、突出度保持完好。術后2例出現不同程度的鼻尖增生；嗅覺遲鈍者3例，3個月后均恢復正常。典型病例如圖2。

4討論

鼻的形態及功能取決于鼻的三類解剖要素：框架、支撐和外覆蓋。框架包括骨和軟骨；結締組織和韌帶提供支撐，將框架保持在一起；外覆蓋即皮膚軟組織罩。決定鼻尖突出度及鼻長度的軟骨框架，主要是鼻中隔軟骨及鼻翼軟骨。東亞人的鼻翼軟骨及鼻中隔軟骨較小、較薄、強度較低，更多地依賴韌帶和結締組織的連接提供支撐，故鼻尖軟骨框架較短、較低平，同時東亞人皮膚及皮下組織較厚，導致鼻尖外觀短縮、低平、圓鈍、肥大等。針對東亞人鼻尖軟骨框架問題，臨床上大量應用自體鼻中隔軟骨或肋軟骨移植物來延伸鼻中隔或鼻小柱的軟骨支架，實現其延長或抬高。臨床實踐證明：自體鼻中隔軟骨或肋軟骨移植物符合軟骨支架的軟骨強度要求；縫線可替代結締組織及韌帶提供支撐，將移植物與原位鼻中隔軟骨和鼻翼軟骨縫合、保持在一起。但問題是，為了獲取鼻中隔軟骨或肋軟骨時的方便和安全，在獲取之前，須徹底分離軟骨膜，另外，在采用肋軟骨作為移植物時，為了將移植物縫合固定在鼻中隔軟骨尾端的兩側，也須徹底分離原位鼻中隔軟骨尾端部分的軟骨膜，因而軟骨移植物和原位鼻中隔軟骨表面光滑，在延伸鼻中隔或鼻小柱時，軟骨移植物與原位鼻中隔軟骨間沒有廣泛的纖維粘連，僅靠數根縫線的縫合拉攏，屬于透明軟骨的鼻中隔軟骨或肋軟骨移植物易受縫線的切割作用，易造成軟骨損傷，連接處失穩，強度降低。另外，既往鼻中隔或鼻小柱延伸術造成原位鼻中隔軟骨連接處發生病理性改變，更加薄弱，甚至缺損，此時即使最大限度應用自體鼻中隔軟骨及耳軟骨移植物，但依然可能出現軟骨支架的強度及穩定性不良，此時情況比較棘手。

而捆綁移植物均是“邊角余料”，不增加軟骨供區。切除的鼻翼軟骨外側腳頭側的帶狀部分為首選材料，為復合組織，呈“三明治”結構，中間層是膠原纖維編織松散、柔軟、有彈性的鼻翼軟骨，軟骨兩側緊密地被覆軟骨膜，該復合組織兼具彈性和韌性。次選材料有假體包膜、耳軟骨或肋軟骨的軟骨膜，為單純的致密纖維組織。捆綁移植物呈“U”形跨坐于軟骨支架的連接處，三面緊密包裹，縫合固定，外覆加強軟骨支架連接處的強度及穩定性。捆綁移植物取材方便，且取自自體組織，組織相容性好。

捆綁技術因下列幾點優勢可增強軟骨支架連接處的強度和穩定性：①增加軟骨連接處厚度，膠原纖維數量增加，強度相應增加；②因捆綁移植物含有致密纖維網架，可抵抗縫線的切割，因此將其縫合固定時縫線可以繃得更緊，將連接處的軟骨更緊密地拉攏在一起；③捆綁移植物呈“U”形橫跨連接處，于其三面緊緊包裹，有效限制連接處軟骨桿件活動；④軟骨支架在搭建過程中需要多次調整角度、觸碰、縫合，容易在此過程中造成軟骨的力學結構節點因為應力造成撕裂、破碎。捆綁移植物能夠在原有結構中力學節點的應力集中部位形成多維力學結構，解決應力集中造成的二次損傷，從而保證軟骨支架的完整；⑤捆綁移植物內表面和外表面的纖維遠期可與連接處軟骨和周圍軟組織緊密融合，加強新軟骨支架與周圍組織的纖維連接，有利于保持軟骨支架的長期力學強度；⑥捆綁移植物細小，最大不超過12.0mm×2.5m，不影響連接處軟骨的營養供應。

我們在多種術式的鼻中隔延伸和（或）鼻小柱延伸中應用捆綁技術，板條狀圖1B，基于李愛林的術式如圖3，端-端（end-to-end）或舌榫式（tongue-and-groove）如圖4，效果顯著。應用新的捆綁移植物技巧改善了現代鼻尖成形方式，使得軟骨支架更穩固，鼻尖力學結構得到顯著加強，可更好控制鼻尖形態，更容易獲得預期的效果，減少術后鼻尖突出度的丟失。