奧瑞姆自理理論指導下的分級延伸護理在老年膝骨性關節炎患者術后護理中的效果評價

龐彩蘭，石因萍，周博霞，梁永華

(廣州市番禺區新造醫院，廣東 廣州 511436)

奧瑞姆(Orem)自理護理模式是由美國護理學家Orem首次提出的新型臨床護理模式，該模式可最大程度地維持并促進患者的自我護理及自我恢復能力。根據患者不同的自理訴求、各自的自理能力及臨床護理人員的護理職責，將Orem護理模式分為3個部分，分別為完全補償系統、部分補償系統及支持教育系統[1]，這對控制病情、預防并發癥，促進疾病康復有重要意義。膝骨性關節炎是老年人的常見病，臨床表現包括持續和(或)反復發生的膝關節腫脹、疼痛、不同程度的膝關節功能障礙等，對老年人的生活質量造成嚴重影響[2]。關節鏡手術由于手術創口小，術后疼痛相對輕等原因，廣泛的應用于老年膝骨性關節炎的治療[3-4]。關節鏡術后的康復護理對膝關節的功能恢復極其重要，本文根據是否運用Orem自理理論指導下的分級延伸護理，將患者分為觀察組和對照組，分析比較兩組病人的住院時間、護理滿意度、膝關節HSS評分，探討Orem自理理論指導下的分級延伸護理對老年膝骨性關節炎術后護理的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市番禺區新造醫院2015-01-2016-06間因膝骨性關節炎行關節鏡治療術的患者57例，其中男性患者30例，女性患者27例；年齡57～74歲，平均年齡為65.4歲，病程半年至3年不等。臨床表現包括：自覺反復發生的膝關節紅腫、酸痛和(或)疼痛、膝關節彈響，勞累、受涼時加重；膝關節伸屈活動時有關節摩擦感。納入標準：充分了解本次研究，并自愿參加，患者均簽署相關知情同意書；可與調查人員正常溝通，并能準確回答問題。排除標準：嚴重心肺功能障礙的患者；精神病史或認知障礙，無法配合的患者。將兩組出院患者隨機分為兩組，觀察組30例，對照組27例，兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：患者住院期間，由研究人員向其充分解釋研究目的、內容及要求，取得患者知情同意并簽署知情同意書。對照組患者住院期間采用傳統的骨科常規護理。觀察組患者住院及隨訪期間采用以Orem自理理論為依據的分級延伸護理模式，根據患者的自理需求以及自理能力，個體化的制定并實施康復護理計劃，康復計劃包括完全補償系統、部分補償系統和輔助教育系統。

1.2.2 完全補償系統： 患者在硬膜外麻醉下行關節鏡治療，因患者在術后6 h內自身護理能力不足，不能完全滿足自身的需要。此時，臨床護理人員為其提供完全補償的護理模式，滿足患者身體和精神上的治療性自護需求。實施完全補償的護理模式具體措施包括：(1)密切觀察患者的生命體征的變化，如心率、血壓、呼吸；若患者出現血壓、心率、血氧飽和度不滿意等血流動力學不穩定的情況、頻繁的心律失常及心前區不適，應立即向醫師報告，并隨時做好搶救準備。(2)患者在術后6 h內取平臥位，術肢膝關節伸直抬高，為防止關節攣縮，術肢膝下不能墊枕，觀察術肢末梢血運、溫度、脈搏情況，如有異常及時報告醫師。(3)術后24 h內對術肢的關節周圍進行冰敷，減輕術肢腫脹及疼痛[5]，根據患者的自身情況，適當的行加壓包扎，減少關節腔內積液[6]。(4)對部分術后早期疼痛較為劇烈的患者，術后可保留鎮痛泵持續鎮痛。

1.2.3 部分補償系統： 在骨性膝關節炎關節鏡術后康復的過程中，患者均存在不同程度的自理能力不足和缺陷。此時，護理人員應積極的協助并幫助患者進行自理能力鍛煉。主要包括：(1)鼓勵患者術后在床上積極地進行力所能及的活動，從簡單到復雜，如梳頭、進食、改變體位，并克服恐懼，積極的保持患側肢體的功能位并對患肢進行正確的功能鍛煉。(2)由于腸蠕動減弱，術后宜選擇清淡易消化的飲食，并指導患者多飲水，保持大便通暢。(3)術后6 h即可在床上進行股四頭肌等長收縮練習，通過肌肉的收縮和舒張，可促進肢體血液循環，并為抬腿運動做好準備；從術后第2 d開始，每天開始行直腿抬高運動，如果關節腔內積液消退，可做膝關節的屈膝鍛煉和壓腿運動。術后第5 d開始關節活動訓練。(4)指導患者保持正確的臥位和坐姿，不要在床上屈膝而坐、不要盤腿坐等。在行功能鍛煉前，要向患者充分說明進行功能鍛煉的原則及重要性，詳細的解釋功能鍛煉的具體方法，調動患者的主觀能動性，使患者積極的參與到功能恢復中來。此外，在對患者進行功能恢復訓練時，還應遵循循序漸進、有簡單到復雜的原則，個體化的制定實施方案，使患者易于耐受。

1.2.4 輔助教育系統： 老年膝關節骨性關節炎關節鏡術后的功能恢復程度與鍛煉方式是否準確直接相關。部分患者因擔心疼痛，懼怕甚至拒絕功能鍛煉，導致術后關節恢復情況不佳。在指導患者術后康復的過程中，護理人員應對患者個體化的進行康復教育和心理疏導，使其充分的認識到康復鍛煉的必要性和重要性、克服心理障礙、樹立信心、掌握自我護理的方法，讓患者從被動鍛煉轉為主動功能鍛煉，幫助患者逐步恢復自理能力。進行功能鍛煉應按照以下原則進行：由簡單到復雜、主動與被動相結合、循序漸進。切勿操之過急，過度疲勞甚至對術肢造成二次傷害。值得注意的是，膝關節術后的康復訓練是一個漫長的過程。因此，在患者出院前，臨床護理人員要做好出院指導，使患者出院后仍自覺的堅持正確的關節康復訓練。在出院后1個月、3個月、6個月門診復診，及時的了解患者康復情況，并熱情的解答患者的疑問。本次研究中，所有患者均完成隨訪，我們還選取出院時、術后3個月、6個月對患者的膝關節功能進行評分，了解功能恢復的情況。

1.3 效果評價

評價指標包括：兩組患者術后住院時間及護理滿意度；出院時及術后3個月、6個月的HSS膝關節評分[7]。HSS膝關節評分包括：膝關節疼痛、功能、關節活動度、術肢肌力、是否有畸形、關節穩定性6個方面，最高為100分，累計得分越高表明患者膝關節功能恢復的越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者住院時間及住院期間護理滿意度

研究發現，觀察組患者的術后住院時間較對照組顯著縮短(P<0.01)，觀察組患者住院期間的護理滿意度優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者出院時、出院后3個月、6個月的HSS膝關節評分

兩組患者出院時HSS評分差異無統計學意義，出院后3個月、6個月的評分均高于出院時的評分(P<0.01)。觀察組出院后3個月、6個月的HSS膝關節評分顯著高于同期對照組的HSS膝關節評分(P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者住院時間及住院期間護理滿意度

注：觀察組與對照組相比，aP<0.01；觀察組與對照組相比，bP<0.05。

表2 兩組患者出院時、出院后3個月、6個月的HSS膝關節評分

注：與出院時相比，aP<0.01；與同期對照組相比，bP<0.01。

3 討論

Orem自理護理模式每個人都具有照顧自己的能力，當個體因為外傷、手術等愿意，出現自理能力不足或缺失時，可在臨床護理人員的幫助下建立并提高自理能力。根據術后不同的階段，患者已經存在的或潛在的各類護理問題及自理缺陷，臨床護理人員可按照Orem護理模式個體化地給予完全性補償護理、部分性補償護理及輔助教育護理，以此來滿足了患者生理、心理等多方面的護理需求。這不僅有助于患者在疾病狀態下迅速學會并有效提高自我護理能力；還對預防并發癥，促進疾病康復有重要意義[8-9]。當前研究認為，Orem自理護理模式可以有效的激發了患者的主觀能動性，使患者從被動護理中解放出來，并轉為積極的主動參與，起到主動與被動相互結合、相互促進的效果。

在臨床工作中，護理人員應充分了解患者的自我護理需求，并把患者的這種需求作為臨床護理工作中的重中之重。這不僅可提高護理效率，也是適應社會發展和醫學模式轉型的需要。對臨床工作者而言，Orem自理模式可極大地調動護理人員的工作熱情和積極性，進一步豐富了護理工作的職業內涵。在幫助患者功能恢復的過程中，護理人員一方面可進一步的學習護理理論知識，提高自身業務水平；另一方面，也使護理人員的責任心得到升華。此外，Orem自理模式是護理人員和患者溝通的橋梁，有助于建立良好的護患關系，增加患者對護理人員的信任，使患者更愿意參與到術后的康復中來，這有助于減少患者的住院時間，并有助于提高患者住院期間對護理工作者的護理滿意度。本次研究發現，Orem自理理論指導下的觀察組患者，術后住院時間較對照組顯著縮短，此外，觀察組患者的護理滿意度優于對照組。這說明Orem自理護理模式在具體的臨床實踐中得到了患者及家屬的一致認可。

康復訓練是一個長期的過程，膝關節骨性關節炎術后的功能恢復與堅持功能鍛煉及鍛煉方式的正確與否有關[10-12]。Orem 自理模式可以為患者提供詳盡的康復訓練計劃，有助于患者掌握正確的訓練方法。在整個康復訓練的過程中，患者于出院后1個月、3個月、6個月定期門診復診，可及時的追蹤患者康復情況，并為其解答相關疑惑。本次研究通過對兩組病人出院時及出院后膝關節HSS評分進行分析，發現在出院后3個月、6個月，兩組病人的HSS評分均顯著高于出院時的評分，差異有統計學意義；此外，觀察組出院后3個月、6個月的HSS膝關節評分顯著高于同期對照組的評分。這表明Orem自理理論指導下的分級延伸護理模式能夠有利于膝骨性關節炎術后的功能恢復。

綜上所述，Orem自理理論指導下的分級延伸護理模式可有效地調動患者的主觀能動性，在護理人員指導下，積極主動地參與到膝骨性關節炎的術后恢復中，這不僅有利于術后功能康復，對減少住院時間，提高護理滿意度，建立良好的護患關系有重要意義。

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