探究頸部血管超聲在動脈粥樣硬化性腦梗死患者診斷中的應用價值*

盧敏艷，方潔瑩，袁雅婷

(佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000)

隨著我國人口老齡化問題日益嚴峻，老年群體易患心腦血管的風險也逐漸上升，尤其是顱外頸動脈粥樣硬化及顱內頸動脈狹窄引起的腦梗死，其發病率在老年群體中尤為常見[1]。由于動脈粥樣硬化，血液供應不暢，導致腦組織缺血缺氧性壞死，影響神經細胞功能，患者通常有頸內動脈閉塞癥，即出現頭暈、偏身感覺障礙、偏盲等神經系統受累的表現，嚴重影響患者日后的生活質量[2]。腦梗死最主要的原因是血管發生病變，因此臨床強調早發現、早治療，目前常用數字減影血管造影技術(DSA)作為檢查血管疾病的金標準，但創傷大、價格昂貴且操作復雜，頸部血管超聲(CDUS)與之相比，具有操作簡單、價格便宜，也能篩查出顱內外血管病變，為臨床治療提供依據，本研究為分析哪種檢查方法更適合臨床，作以下研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-05—2015-07間經我院收治疑似動脈粥樣硬化性腦梗死(ASCI)患者50例臨床資料，確診標準參考中華醫學會第四屆全國腦血管病會議上制定相關標準[3]，患者經CT或MRI確診腦梗死。所有患者均簽署知情同意書。回顧分析患者臨床資料，男性患者35例，女性患者15例，平均年齡(64.35±2.57)歲。排除患有心、肝、腎等重大疾病及自身免疫疾病、過敏體質患者。

1.2 方法

患者均行經顱多普勒超聲(TCD)、CDUS、DSA診斷。

1.2.1 TCD診斷方法：所用儀器為深圳德利凱公司生產的經顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設置為2 MHz，患者取坐位、仰臥位，用檢測探頭對大腦中動脈(MCA)、前動脈(ACA)、后動脈(PCA)、頸內動脈虹吸段(CS)及顱內段椎基底動脈(V-BA)按顳窗、眼窗、枕窗順序依次進行檢測。檢查過程中注意TCD的可重復性，每根血管選擇2～3個不同深度進行檢測，記錄檢查的血流速度、流動方向、頻音、頻窗等內容。

1.2.2 CDUS診斷方法：所用儀器為美國GE公司生產LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，頻率脈沖設置為3～12 MHz，患者取仰臥位，頭部稍后仰，充分暴露頸部，探頭以縱切面和橫切面自下而上檢查頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內動脈的顱外段、頸外動脈、觀察頸部動脈走行、內徑、內-中膜厚度、腔內有無斑塊，如有斑塊，記錄斑塊數目、部位、形態、大小及回聲特征，觀察血流充盈情況，測量收縮期最大流速、舒張末期流速、阻力指數和搏動指數，如有狹窄，計算狹窄程度(狹窄段收縮期最大流速、舒張末期流速、狹窄段與狹窄遠段收縮期最大流速比值)。

1.2.3 DSA診斷方法：應用西門子數字減影機(SIEMENS AXIOM dTA)，采用seldinge技術穿刺股動脈，置入5F導管鞘，經導管鞘在導絲導引下送入5F豬尾巴造影導管先行主動脈弓造影，了解主動脈弓頭頸動脈分支情況。然后更換5F造影導管，分別將導管頭端置于左右頸總動脈開口部和左右鎖骨下動脈椎動脈開口部，注入造影劑，分別進行雙側頸總動脈、頸內動脈及椎動脈造影，如果發現有動脈狹窄，觀察為偏心或同心狹窄，計算狹窄程度。

1.3 診斷標準

TCD診斷標準參照《經顱多普勒超聲診斷手冊》[4]判定標準對患者的顱內血管狹窄、頸內動脈顱外段狹窄、腦動脈硬化情況比較；CDUS診斷診斷標準如下：(1)內-中膜厚度≥1.0mm為內-中膜增厚；(2)斑塊表面纖維帽與血管外模前緣間距離≥1.5mm則確診為有斑塊形成；(3)頸部血管收縮期峰值>125.0 cm/s，舒張末期流速>40.0 cm/s則確診為頸部血管狹窄；(4)頸內動脈頻譜成“高阻型”，則診斷為頸內動脈遠段嚴重狹窄，頻譜成“單峰型”、“舒張期反向的震蕩型”，則診斷為頸內動脈遠段閉塞。最終以DSA診斷為金標準：根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協作組(NASCET)及歐洲頸動脈外科試驗協作組(ECST)兩種制定標準[5]，狹窄率=(狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠端正常直徑×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

最終以DSA診斷結果為金標準，顯示50例疑似ASCI患者中44例患者確診為ASCI，另6例患者尚未出現明顯腦梗死癥狀。經CDUS診斷為43例ASCI患者，靈敏度為97.7%(43/44)，特異度為83.3%(5/6)，陽性值為97.6%(42/43)，陰性值為71.4%(5/7)；經TCD診斷為42例腦梗死患者，靈敏度為95.4%(42/44)，特異度為83.3%(5/6)，陽性值為97.7%(43/44)，陰性值為83.3%(5/6)。TCD、CDUS診斷頸內動脈狹窄≥70%的P值分別為0.67、0.89，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

比較兩種檢查結果，檢測顱內外血管異常、頸動脈狹窄，DSA檢測數明顯高于對CDUS，但是檢測斑塊形成率，CDUS為93.8%，明顯高于DSA(70.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 TCD、DSA檢測頸內動脈狹窄率 例

表2 CDUS、DSA檢測頸內動脈狹窄率 例

表3 CDUS、DSA診斷結果 例

3 討論

缺血性腦梗死主要的發病機制是由于動脈粥樣硬化，血管腔內栓子形成造成管腔狹窄，血流動力學發生變化，栓子易脫落，當栓子發生脫落隨著血液運轉全身，在管腔狹小部造成堵塞，成為一個惡性循環[6]。有文獻報道隨著年齡的增長及生活方式的改變，老年血管硬化比例越來越高，腦梗死發生率也隨之增長，因此早期發現血管病變是治療腦梗死的關鍵[5-6]。目前臨床常用檢查方法是TCD及CDUS，TCD的診斷原理是利用超聲波的多普勒效應檢測，它能穿過顱骨薄弱處及自然孔道，探測患者顱內各支血管的血流動力學及血管形態，根據血液流動的頻譜形態合流速來判斷顱內血管是否存在動脈硬化、管腔狹窄、閉塞等病變，操作簡單、可重復性好，適合用于缺血性腦梗患者的檢測，但受顱骨厚度、動脈是否移位影響，且對操作人員具有較高的技術要求。CDUS則利用超聲波的特性，能較為直觀的檢測出血流動力學變化，還可測量內-中膜厚度、管腔內徑、斑塊的部位、大小、數量、性質等進行準確評價，通過這些數據可評估血管狹窄程度。由于頸動脈易受經該動脈反流引起旋渦及解剖上存在動脈分叉，對狹窄程度<50%的血管靈敏度較低，不及DSA，因此臨床常不用此兩種方法評價輕度頸動脈狹窄，而采用DSA，DSA在頸動脈輕度狹窄方面優于CDUS，故DSA是診斷頸動脈狹窄的金標準[7]。

在本次研究中，檢查血管狹窄程度上，兩種檢測方式與DSA差異均不大，50例疑似ASCI患者經DSA確診有44例，但是均存在血管異常，同劉培琴等人[8]研究者結果類似，充分說明心腦血管疾病在人群中發生率極為廣泛，需引起大家的關注，在診斷病態血管中，TCD、CDUS確診血異常與DSA存在差異，說明TCD、CDUS在診斷心腦血管疾病靈敏程度不及DSA，但在比較斑塊檢測率中，CDUS檢測率明顯高于DSA，分析原因有兩種：樣本數不夠大及操作技術等原因均會影響研究結果。DSA無法直接獲得斑塊的相關信息，只能通過血流信息的缺損加以判斷，對斑塊性質無法準確識別，而TCD則無法直接觀察動脈內-中膜厚度和斑塊，故此次比較沒有TCD參與，但CDUS可明確斑塊的位置、形態大小、內部回聲及斑塊的穩定性，因此本研究中CDUS診斷斑塊形成率高于DSA，可信度較高，可以用于臨床篩查。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化是引發腦梗死發生的最主要病因和危險因素之一，頸部血管超聲為篩查頸動脈斑塊的首選方法，不僅可測量內-中膜厚度及對斑塊作定量和定性分析，還可觀察血管病變處的解剖形態和血流狀態，對動脈粥樣硬化性腦梗病變的診斷意義顯著，而且頸部血管超聲有無創、經濟、簡便易行、可重復、準確性高等優點，可成為頸部血管檢查和診斷的首選方法，對篩查粥樣硬化性腦梗死的高危人群及對腦梗死的預防具有積極意義。

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