術(shù)后惡心嘔吐高危患者無痛腸鏡檢查中按壓內(nèi)關(guān)穴減輕惡心嘔吐發(fā)生率的體會(huì)

曲立哲,嚴(yán) 赟,王開強(qiáng)，王馨璐

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉與手術(shù)后最常見、最主要的并發(fā)癥之一。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,無痛胃腸鏡檢查因其減輕患者的痛苦，縮短檢查時(shí)間，提高檢查的準(zhǔn)確性，得以在臨床上廣泛應(yīng)用，而關(guān)于檢查后惡心嘔吐發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道并不多。臨床研究表明[1],50歲以下女性患者、有暈車暈船或既往有PONV史、不吸煙，是手術(shù)后惡心嘔吐的重要危險(xiǎn)因素，Golembiewski等[2]亦有證實(shí)。降低此類患者無痛腸鏡檢查后惡心嘔吐的發(fā)生率，消除患者的恐懼感、提高舒適度是臨床急需解決的問題。我科在2014-03—2017-03間進(jìn)行的無痛腸鏡檢查中，采用按壓內(nèi)關(guān)穴的方法，通過普通患者和PONV高?；颊呶改c鏡檢查后的惡心嘔吐發(fā)生率比較，顯著降低高?；颊邫z查后惡心嘔吐的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇年齡20～50歲，不吸煙的女性患者240例，隨機(jī)分為試驗(yàn)A組(簡(jiǎn)稱A組)和試驗(yàn)B組(簡(jiǎn)稱B組)每組患者各120例；同時(shí)選取行無痛腸鏡檢查的普通患者120例為對(duì)照C組(簡(jiǎn)稱C組)。C組患者120例，性別不限，70歲以下，體重45～70 kg。3組患者ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無胃腸道梗阻及惡心嘔吐，無眩暈癥，術(shù)前24 h未用抗嘔吐藥，3組患者體重、檢查時(shí)間和麻醉用藥量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

3組病例均采用常規(guī)芬太尼、異丙酚靜脈麻醉，芬太尼0.5 ug/kg，異丙酚1.5～2.0 mg/kg，以檢查時(shí)有無體動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，按初次量的20%～30%追加異丙酚；3組患者均于檢查前5 min口服鹽酸利多卡因膠漿0.2 g。B組患者在等待檢查過程中，正式檢查前15 min、10 min由麻醉醫(yī)生指導(dǎo)患者按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴2次。內(nèi)關(guān)穴位于前臂正中，腕橫紋上2寸(1寸約等于大拇指指間關(guān)節(jié)的寬度)，在橈側(cè)屈腕肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間[3]。檢查者以拇指指尖按壓內(nèi)關(guān)穴，按壓時(shí)由輕到重，以患者熱、酸、麻、脹、痛感為度，持續(xù)2～3 min。間隔5min后再按壓1次。由不知情的麻醉醫(yī)師在術(shù)后2d內(nèi)進(jìn)行隨訪,記錄惡心、嘔吐的發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者體重、檢查時(shí)間、麻醉用藥量比較

3組患者體重、檢查時(shí)間、麻醉用藥量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組患者惡心嘔吐發(fā)生率

C組與A組比較(χ2=14.32)，A組PONV的發(fā)生率明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中1例發(fā)生較嚴(yán)重的嘔吐；A組與B組相比較(χ2=11.29),B組PONV的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組比較(χ2=2.56)，PONV的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1 3組患者體重、檢查時(shí)間、麻醉用藥量比較

表2 3組患者惡心嘔吐發(fā)生率

3 討論

PONV是麻醉后最為常見的并發(fā)癥,在一些高危患者中的發(fā)生率可達(dá)75%[4]。據(jù)報(bào)道，PONV是一種極不愉快的術(shù)后癥狀，所以，避免PONV與術(shù)后鎮(zhèn)痛一樣重要[5]，尤其是門診患者，PONV給患者帶來痛苦及恐慌。因而，識(shí)別中度、高危度的同時(shí)，并給予適當(dāng)簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法，減輕患者的痛苦、減少醫(yī)療費(fèi)用，就顯得尤為重要。

PONV的發(fā)生率隨患者因素和手術(shù)類型而不同，至少包含女性、不吸煙、PONV史、暈動(dòng)病、阿片用藥史、腹腔鏡膽囊手術(shù)等因素，此類患者是PONV高危者[6]。

針刺是運(yùn)用最廣泛、研究最多的一種非藥物治療PONV療法，刺激內(nèi)關(guān)穴對(duì)減少PONV發(fā)生率及減輕癥狀效果較好,是國(guó)內(nèi)外專家重點(diǎn)穴位之一。al-Sadi等[7]將81個(gè)患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),針刺組與安慰組相比,針刺組能將婦科腹腔鏡PONV的發(fā)生率，從65%降低到35%；Alkaissi等[8]通過術(shù)前按壓內(nèi)關(guān)穴防治PONV,按壓強(qiáng)度以皮膚陷下1cm 為度,觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴按壓組與安慰相比,無1例患者出現(xiàn)嘔吐,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且穴位按壓組能明顯減少術(shù)后24 h 患者對(duì)止嘔藥物的需要次數(shù)和需要量。劉瓊等[9]采用按壓內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合腹式呼吸的方法，有效減少了患者視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。劉建新等[10]的研究結(jié)果表明，刺激內(nèi)關(guān)穴能有效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)PONV 的發(fā)生率，可以與預(yù)防性應(yīng)用3 mg 格拉司瓊起到相似的作用。

內(nèi)關(guān)穴系手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，別走少陽(yáng)，八脈交會(huì)之一，通于陰維，手厥陰之經(jīng)氣，由此別走三焦，交通于陰維。嘔吐的病機(jī)是胃失和降、氣逆于上。根據(jù)經(jīng)絡(luò)治療特點(diǎn)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，選擇內(nèi)關(guān)可宣通上下、寬胸理氣、和胃降逆，對(duì)治療嗝逆、嘔吐都有很好的療效[11]，其對(duì)血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)均具有良好的調(diào)節(jié)作用[12]，《循經(jīng)考穴編》中描述內(nèi)關(guān)主“翻胃膈氣，中滿痞脹，脾胃不和”，《白癥賦》謂：“建里、內(nèi)關(guān)掃盡胸中之苦悶”[13]。

針刺內(nèi)關(guān)有抑制胃液分泌，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，針刺內(nèi)關(guān)穴的多種機(jī)制均可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，如使迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、調(diào)整胃電慢波的節(jié)律和振幅、促進(jìn)胃泌素和胃酸的分泌等，正是這些諸多機(jī)制奠定了內(nèi)關(guān)穴治療胃腸疾病的特殊地位。

目前，國(guó)外臨床上治療術(shù)后惡心嘔吐的針刺方法眾多,如手法行針、電針、針刺結(jié)合穴位按壓、鹽水穴位注射、單純穴位按壓、電針與穴位按壓相結(jié)合、經(jīng)皮電刺激、激光穴位刺激及辣椒堿等的應(yīng)用。然而最佳刺激方法仍沒有確定。侵入性方法刺激較強(qiáng),往往較容易達(dá)到理想的效果。非侵入行方法疼痛更輕,更易操作,故更易為患者接受。本研究為門診操作，更適合采用非侵入性方法。

穴位按壓操作簡(jiǎn)便，取穴表淺，定位簡(jiǎn)單，家屬及患者易于接受和掌握。不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又避免了藥物治療所引起的副作用[14]，臨床上具有一定的推廣意義。本研究認(rèn)為，按壓內(nèi)關(guān)穴預(yù)防高發(fā)人群無痛胃腸鏡操作后的惡心嘔吐療效確切，值得推廣。

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