支氣管鏡下局部灌藥聯合全身化療治療支氣管結核的療效及應用

付 娟

(遵義市播州區人民醫院呼吸內科,貴州 遵義 563100)

支氣管結核是發生在氣管及支氣管黏膜或黏膜下層的嚴重危害人類健康的呼吸系統疾病，是肺結核的一種特殊類型，由于其臨床表現及影像學檢查等缺乏典型特征，容易出現誤診、漏診。支氣管結核患者容易出現肺不張、支氣管狹窄、反復肺部感染、肺毀損等不可逆性改變[1]，傳統全身抗結核治療效果不佳，甚至遺留后遺癥，影響患者預后。近年來，纖維支氣管鏡被越來越多地用于輔助治療呼吸系統疾病，纖維支氣管鏡用于臨床診治支氣管結核也逐漸成為呼吸內科醫師研究的熱點問題。本次研究為探討纖維支氣管鏡下局部灌藥方案在支氣管結核患者中的應用價值，隨機選取近年來遵義市播州區人民醫院收治的此類患者146例，觀察評價患者臨床療效、胸部CT變化及痰菌陰轉等情況，具體報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2008-01-2016-06間遵義市播州區人民醫院呼吸內科收治的146例支氣管結核患者作為研究對象，納入標準：(1)均為初治患者；(2)所選患者均符合《臨床結核病學》[2](2011年版)中有關支氣管結核的臨床診斷標準；(3)均有不同程度咳嗽、喘息、發熱、咯血、乏力、盜汗、消瘦、胸痛等臨床表現。排除標準：(1)耐藥結核病患者；(2)合并慢性阻塞肺疫病、氣胸、肺大皰或呼吸系統惡性腫瘤等其他呼吸系統疾病患者。本次研究試驗方案通過我院醫學倫理委員會批準同意，并與所選患者簽署《知情同意書》。146例患者按照隨機數字表法均分兩組，兩組患者性別、年齡、支氣管鏡下表現分型、胸部CT表現類型、實驗室檢查等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

續表1

組別胸部CT表現(例)正常大片實變陰影/片絮狀陰影肺不張空洞實驗室檢查(例)痰涂片陽性鏡下刷檢陽性試驗組(n=73)122918145221對照組(n=73)142519155518t/χ27.5192.175P>0.05>0.05

1.2 治療方法

兩組患者均給予全身抗結核治療，采用常規“4HZRE/8HR” 化療方案。試驗組患者在全身化療基礎上接受纖維支氣管鏡下病灶局部灌藥治療：常規纖維支氣管鏡檢查前準備，進鏡后觀察病變部位后及周圍組織，負壓吸出分泌物及壞死組織，同時可用“生理鹽水100 mL+利福平0.3 g”反復沖洗抽吸，徹底清除干酪樣壞死后以活檢鉗鉗取肉芽組織或潰瘍部病灶并送檢，同時在鉗取部位注入藥物“異煙肼0.1 g+阿米卡星0.2 g”，結合患者病情考慮每周1～2次鏡下局部用藥。

1.3 觀察指標及療效評估

連續治療6個月后對兩組患者臨床療效、痰菌陰轉率、胸部CT變化情況進行對比評估。

1.3.1 臨床療效：(1)顯效：患者咳嗽、喘息、發熱、咯血、乏力、盜汗、消瘦、胸痛等臨床癥狀消失，痰菌檢查陰轉或支氣管鏡下刷檢陰轉，影像學檢查病灶消失或吸收2/3以上；(2)有效：上述臨床癥狀較治療前明顯改善，但仍有輕微癥狀，影像學檢查病灶范圍縮小1/2以上；(3)無效：上述臨床癥狀較治療前較治療前無明顯改善或改善輕微，影像學檢查病灶范圍較治療前無明顯改善或吸收小于1/2。(總有效率=顯效率+有效率)

1.3.2胸部CT變化 ：(1)改善：CT顯示病灶消失或病灶吸收≥1/2原病灶，或肺不張、阻塞性肺炎消失；(2)無改善：CT顯示病灶無任何變化或病灶吸收<1/2原病灶，肺不張、阻塞性肺炎仍存在。

1.3.3 痰抗酸桿菌檢查抗結核治療強化期內每月行3次痰涂片檢查，鞏固期內每月行1次痰涂片檢查，記錄每次檢查結果，并計算痰菌陰轉率。

1.4 統計學方法

2 結果

試驗組治療總有效率達到87.7%，對照組為65.8%，試驗組明顯高于對照組，組間差異經比較有統計學意義(P<0.01)，其中試驗組炎癥浸潤型、肉芽增殖型總有效率均高于對照組(P<0.05)，潰瘍壞死型、瘢痕狹窄型總有效率比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表2；經6個月治療后，試驗組患者痰菌陰轉率達到98.1%，明顯高于對照組(85.5%)(P<0.05)，同時試驗組患者胸部CT檢查改善率也高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者臨床療效

表3 兩組患者痰抗酸桿菌檢查及胸部CT

3 討論

支氣管結核多是由肺結核繼發而來，好發于左側上葉或主支氣管，病變可累及氣管，患者多為年輕女性。支氣管結核起病緩慢隱匿，其癥狀、體征及影像學檢查缺乏特異性，故誤診率、漏診率極高，其病情常被其他呼吸系統疾病所掩蓋。傳統全身抗結核治療往往療效不佳，筆者認為可能與支氣管壁結構破壞引起大量纖維組織增生[3-4]，藥物不易滲入局部病灶有關，病灶局部不能夠形成有效殺菌或抑菌濃度[5]，患者病情遷延不愈，出現肺不張、阻塞性肺炎、氣道狹窄等嚴重并發癥，影響患者呼吸功能和生活質量，同時單純的全身抗結核療程長，對患者造成較重心理負擔[6]。纖維支氣管鏡下局部灌藥是在視頻直視下徹底清壞死組織，同時可向病灶直接注入抗結核、抗感染等藥物，對于提高病灶局部血藥濃度及控制感染有積極作用[7]，本研究對73例支氣管結核患者在全身化療基礎上再給予纖支鏡下病灶局部灌藥質量，其臨床療效較同期僅給予單純全身化療的對照組患得到明顯提高，故筆者認為對支氣管結核患者行支氣管鏡下局部灌藥可有以下幾方面優勢：(1)能夠在肉眼直視下徹底清除分泌物、壞死組織及肉芽組織，對以炎癥浸潤、潰瘍壞死為主的支氣管結核有較好效果；(2)通過支氣管鏡可以將抗結核藥物直接灌注到病灶區域內，較全身化療有更高的局部血藥濃度，發揮更好的殺菌或抑菌作用；(3)定期行纖維支氣管鏡輔助治療可及時掌握病變改善情況，為醫師用藥方案調整提供理論依據；(4)支氣管鏡下發現合并氣道狹窄患者可盡早擬定治療方案，盡早改善患者氣促、咳痰不暢、喘鳴等癥狀體征。同時，在纖維支氣管鏡操作過程中可能引起結核桿菌氣道或肺內播散，因此這就要求術者掌握嫻熟的操作技巧，嚴格操作規程，按照先健側后患側順序操作，術前與患者充分溝通以消除顧慮。綜上，在充分把握纖維支氣管鏡診療適應癥及禁忌證前提下，對支氣管結核患者施行支氣管鏡下病灶局部灌藥療效顯著，但本研究中某些類型的支氣管結核病例數較少，難以進行客觀全面地評估，下一步仍需擴大樣本量完善本研究的不足。

[1] 朱元玨，陳文彬．呼吸病學[M]．北京：人民衛生出版社，2003：892-901．

[2] 唐神結，高文，陳昶．臨床結核病學[M]．北京：人民衛生出社，2011：394-395．

[3] 溫明超,周玲,楊瑩,等.支氣管鏡介入輔助治療氣管支氣管結核的價值[J].臨床肺科雜志,2016,21(7):1282-1285.

[4] 孟燕妮,陳艷萍,李秀龍,等.纖維支氣管鏡在支氣管內膜結核病診斷中的價值[J].臨床兒科雜志,2014,32(8):709-712.

[5] 陸霓虹,楊蕤,李曉霞,等.電子支氣管鏡診斷氣管支氣管結核110例分析[J].臨床軍醫雜志,2014,42(12):1218-1219.

[6] 田江華,戴元榮,顏孫舜,等.經支氣管鏡局部藥物灌注治療氣管支氣管結核的臨床研究[J].中國防癆雜志,2014,36(6):494-497.

[7] 康書慧,王瑜玲,王翠鳳,等.經纖維支氣管鏡冷凍輔助治療支氣管結核的療效[J].中華實驗和臨床感染病雜志電子版,2015,9(6):107-110.