極低出生體重兒早期經(jīng)口微量喂養(yǎng)的臨床分析*

卓潮凱，賴延忠，蔡麗珠，蔡旭城，黃妙璇

(揭陽市婦幼保健計劃服務(wù)中心，廣東 揭陽 515300)

極低出生體重兒指的是出生時體重<1500 g的新生兒，通常屬胎齡為32周以下的早產(chǎn)兒較為多見，其出生后早期胃腸肝功能發(fā)育還未成熟，極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受和諸多并發(fā)癥，導(dǎo)致小兒的存活與生長發(fā)育受到較大影響[1]。怎樣保證極低出生體重兒的早期合理喂養(yǎng)、改善存活質(zhì)量與存活率，以及降低并發(fā)癥發(fā)生率是臨床需要重點探討的問題[2]。近些年，因為新生兒急救技術(shù)以及新生兒圍生期醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)展，極低出生體重兒的存活幾率顯著提高，其中胃腸道營養(yǎng)條件的提高發(fā)揮了主要作用。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，極低出生體重兒通過給予早期微量喂養(yǎng)后生長發(fā)育速度明顯變快，當(dāng)每天保持10～20 mL/kg的增加量依舊安全。早期微量喂養(yǎng)指的是在極低出生體重兒出生24 h后以1mL/(kg·h)的速度進(jìn)行持續(xù)胃管喂養(yǎng)。本次研究的主要目的是為了探討極低出生體重兒早期經(jīng)口微量喂養(yǎng)的臨床療效，特對我院75例極低出生體重兒的臨床資料予以回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-05—2017-04間我院及普寧華僑醫(yī)院新生兒科收治的極低出生體重兒75例作為此次研究對象，本次所選患兒均通過《實用新生兒學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)予以確診，隨機(jī)將其分為3組，早期經(jīng)口微量喂養(yǎng)組25例，胃管組25例，全靜脈營養(yǎng)組25例。早期經(jīng)口微量喂養(yǎng)組中，男患兒12例，女患兒13例；胎齡28～35周，平均胎齡(31.4±1.4)周；出生體重1000～1480 g，平均體重(1 365.5±242.5)g；平均Apgar評分(7.72±1.21)分。胃管組中，男患兒14例，女患兒11例；胎齡29～36周，平均胎齡(31.9±1.6)周；出生體重1010～1490 g，平均體重(1 372.8±245.8)g；平均Apgar評分(7.58±1.28)分。全靜脈營養(yǎng)組中，男患兒13例，女患兒12例；胎齡28～36周，平均胎齡(31.8±1.5)周；出生體重1015～1485 g，平均體重(1 370.5±243.9)g；平均Apgar評分(7.65±1.25)分。3組患兒的出生體重、胎齡、性別、1min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選條件

(1)出生體重<1500 g、胎齡≤34周的患兒；(2)出生后開奶時間為72 h以內(nèi)的患兒；(3)未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、嚴(yán)重先天性異常、嚴(yán)重感染和酸中毒，以及低氧血癥患兒；(4)生命體征穩(wěn)定且無需行呼吸支持的患兒；(5)患兒家長均簽署此次研究書面知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 一般治療：3組患兒均實施常規(guī)治療，包括暖箱保暖以及微泵輸液等，詳細(xì)記錄好液體出入量，密切監(jiān)護(hù)患兒生命體征變化，針對各類并發(fā)癥實施相應(yīng)預(yù)防措施。

1.3.2 營養(yǎng)護(hù)理：經(jīng)口微量喂養(yǎng)組患兒在出生后24 h中便進(jìn)行喂養(yǎng)，首先每次喂養(yǎng)1～2 mL濃度為5%的葡萄糖水，觀察患兒有無發(fā)生消化道畸形。之后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶，奶瓶為醫(yī)院自制，通過用一次性注射器來確定每次喂奶量，初始喂奶量為每天6～24 mL/kg，間隔2 h喂養(yǎng)，維持每天6～24 mL/kg的增加量，通過靜脈營養(yǎng)支持滿足奶量不足部分。

胃管組患兒通過應(yīng)用F6胃管喂養(yǎng)，在每次喂養(yǎng)前均要常規(guī)檢查胃管有無在胃中并標(biāo)注，記錄好插入時間與長度，每隔3 d應(yīng)替換一次胃管；開始喂養(yǎng)時間與加奶量同于經(jīng)口微量喂養(yǎng)組，間隔2 h喂養(yǎng)，在10～20 min中借助重力作用給完，通過靜脈營養(yǎng)支持滿足奶量不足部分。

全靜脈營養(yǎng)組患兒借助靜脈留置針喂養(yǎng)，首先輸注濃度為12.5%以下的葡萄糖，輸注速度是每分鐘4～6 mg/kg，輸注期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，維持血糖≤7 mmol/L；24 h中要補充充分氨基酸，氨基酸濃度應(yīng)≤2%，2～3 g/kg/d；72 h中補充脂肪乳，初始劑量是每天0.5～1.0g /kg，維持每天0.5 g/kg的增加量，直到達(dá)到最高劑量為3 g/kg/d。首日液體攝入量為70～80 mL/kg，維持15 mL/kg/d的增加量，直到達(dá)到最高量為150～180 mL/kg/d。待患兒基本情況穩(wěn)定后開始喂養(yǎng)，具體方法同于經(jīng)口微量喂養(yǎng)組。

在為患兒增加奶量時，必須注意患兒的喂養(yǎng)耐受程度，如果發(fā)生下述現(xiàn)象則可能為喂養(yǎng)不耐受：(1)嘔吐；(2)腹脹；(3)胃殘留量>上次喂養(yǎng)量的1/3或持續(xù)喂養(yǎng)>1h的量；(4)胃殘留物受到膽汁污染；(5)大便潛血呈陽性；(6)大便稀薄，還原物2%以上；(7)發(fā)生心動過緩和呼吸暫?，F(xiàn)象加多。若患兒為前三項喂養(yǎng)不耐受情況時，可每天服用或靜滴3～5 mg/kg紅霉素，若無效則停止喂養(yǎng)1～2次。胃管組患兒如果發(fā)生胃內(nèi)殘留現(xiàn)象，注回殘留奶液后補充到預(yù)估奶量，如果依舊有殘留，則降低3～4奶量。

1.3.3 出院標(biāo)準(zhǔn)：患兒自主吸吮奶量為每天150 mL/kg，常規(guī)室溫下體溫正常，體重增長速度達(dá)到10～30 g/d，體重>2.0 kg，一個星期中未發(fā)生呼吸暫停和心動過緩，停藥和停止吸氧超過1個星期。

1.3.4 隨訪：醫(yī)護(hù)人員必須做好早產(chǎn)兒出院后的隨訪，主要內(nèi)容是常規(guī)體檢、發(fā)育指數(shù)、頭顱B超、頭顱CT以及腦電圖等檢查。依據(jù)患兒的增長速度確定隨訪時間，6個月內(nèi)的患兒隨訪時間為1次/月，6～12個月的患兒隨訪時間為1次/2個月，超過1歲患兒隨訪時間為1次/半年。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較3組患兒的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況、恢復(fù)出生體重時間、平均日增長克數(shù)、達(dá)到全腸道營養(yǎng)時間、住院天數(shù)及并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較3組患兒的喂養(yǎng)情況

3組患兒的平均日增長克數(shù)、恢復(fù)出生體重時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而經(jīng)口微量喂養(yǎng)組患兒的住院時間與達(dá)到全腸道營養(yǎng)的時間均要顯著短于胃管組與全靜脈營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒的喂養(yǎng)情況

注：與經(jīng)口微量喂養(yǎng)組比較，*P<0.05。

2.2 比較3組患兒的喂養(yǎng)不耐受與并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)口微量喂養(yǎng)組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、發(fā)生NEC率、口腔炎發(fā)生率以及光療時間均要顯著優(yōu)于胃管組與全靜脈營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒的喂養(yǎng)不耐受與并發(fā)癥發(fā)生情況

注：與經(jīng)口微量喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05。

3 討論

胃腸道營養(yǎng)能夠提供全面的營養(yǎng)素，但是極低出生體重兒胃腸動力功能低下，吞咽與吮吸功能差，再加之消化酶不充分，通常會出現(xiàn)喂養(yǎng)困難與胃腸不耐受，從而導(dǎo)致獲得性營養(yǎng)困難[4]。早期微量喂養(yǎng)可以加快胃腸道動力完善與成熟，但是早產(chǎn)兒要獲得協(xié)調(diào)的吮吸與吞咽功能通常要到34周，此次研究通過在早期運用無菌棉簽蘸取奶液與葡萄糖水讓患兒吸吮，患兒雖起初吮吸力較弱或完全不會吮吸，但是通過多次訓(xùn)練后吮吸力明顯提高，結(jié)果表明經(jīng)口喂養(yǎng)是可行的[5]。用無菌棉簽蘸奶讓患兒吮吸，不但達(dá)到了經(jīng)口早期微量喂養(yǎng)的效果，而且還訓(xùn)練了患兒的吞咽與吮吸能力，彌補了非營養(yǎng)吮吸的缺陷。

早期讓患兒吮吸，可以刺激患兒主動參與，加快胃腸排空，減少喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生，有助于及早實現(xiàn)全口喂養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)液的使用時間[6]。早產(chǎn)兒吞咽與吮吸功能較弱，會使得經(jīng)口喂養(yǎng)難度加大，但只要細(xì)心喂養(yǎng)，奶量均能完成，初始加奶速度應(yīng)緩慢，每天加奶量為10 mL/kg最佳，即使患兒能夠完成更多奶量，也不能快速加量[7]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口微量喂養(yǎng)組患兒達(dá)到全腸道營養(yǎng)的時間大約是18.6 d，而胃管組與全靜脈營養(yǎng)組分別需24.7 d與22.5 d，其原因可能是因為該兩組中發(fā)生NEC的例數(shù)較多，禁食時間久，因此達(dá)到全腸道營養(yǎng)的時間也隨之增加。3組患兒恢復(fù)出生體重?zé)o明顯差異，其原因可能是因均應(yīng)用了靜脈營養(yǎng)，總能量與總液量差異不明顯[8]。經(jīng)口微量喂養(yǎng)組患兒雖然開奶時間早，但是奶量不多，其主要是對胃腸道予以生物刺激，而不是滿足能量所需，加快胃腸與食管蠕動，對分泌胃腸道激素予以刺激，改善胃腸動力，增強(qiáng)喂養(yǎng)耐受性；同時，胃腸蠕動的加快也會使得胎糞排出速度加快，糞便中膽紅素的排泄也增加，能夠有效預(yù)防或減少黃疸，減少光照。

通過此次研究證實，早期經(jīng)口微量喂養(yǎng)能夠及早達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)，加快患兒體重增長，減少住院時間與后遺癥的發(fā)生，患兒生存質(zhì)量明顯改善，是一種行之有效的喂養(yǎng)方法，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣。

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