1470 nm半導體激光對大體積前列腺患者療效評價及比較

高江濤，景治安，劉彥軍，毛長青，馮占啟，吳 輝，謝遵江

(1.鄭州市第一人民醫院泌尿外科，河南 鄭州 450004；2.哈爾濱醫科大學解剖學教研室，黑龍江 哈爾濱 150086)

隨著社會日益明顯的老齡化趨勢，合并有冠心病、高血壓病、糖尿病、腦梗死等常見慢性病的高危良性前列腺增生癥(BPH)患者越來越多，經尿道前列腺電切術(TURP)作為良性BPH的外科治療“金標準”，特別對于大體積BPH患者，其較長手術時間、術中閉孔反射、較多手術出血及心肺功能影響等手術并發癥風險日益凸顯。前列腺激光汽化術作為一種新的高效、低風險的微創術式逐漸被臨床醫生所接受。鄭州市第一人民醫院2015-01—2016-12間采用1470 nm半導體激光汽化術治療40例大體積BPH手術患者，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，共篩選具有手術指征、大體積(體積>80 mL)良性BPH患者40例，年齡55～82歲，平均年齡(69.4±5.6)歲，病程11～84個月，平均病程47個月。經直腸前列腺超聲測得前列腺體積80～210 mL，平均體積(132.4±20.7)mL。全部患者術前均行全面體格檢查，行直腸指診、經直腸或腹部B超(或CT)、殘余尿量測量、尿流動力學檢查、PSA等檢查排除神經源性膀胱及前列腺癌。術前內科疾病穩定，知情并簽署同意書。按治療方法隨機分為兩組，每組各20例。

1.2 手術方法

經尿道前列腺電切組(對照組):采用連續硬膜外麻醉，截石位。設備為Gyrus等離子體雙極氣化切割系統，電切功率160 W，電凝功率80 W，環狀電切袢。灌注液為生理鹽水，沖洗壓力40～60 cm H2O常規采用分葉、分步切除腺體，術后留置20 F三腔氣囊導尿管，生理鹽水低速持續膀胱沖洗。

1470 nm半導體激光汽化組(觀察組):采用連續硬膜外麻醉，截石位。采用武漢奇致激光技術有限公司1470 nm半導體激光手術治療系統及配套器械，以生理鹽水為灌注液，應用80～140 W能量汽化切除；手術首先從膀胱頸開始，5、7點縱向切一溝狀標記，以精阜為遠端界限；邊退、邊轉動光纖“犁耙形、蠶食樣”逐層汽化、切除前列腺組織，深度達前列腺外科包膜。80 W電凝出血點，術后留置20 F三腔氣囊導尿管，生理鹽水低速持續膀胱沖洗。

1.3 觀察指標

術后留置三腔氣囊導尿管膀胱沖洗2～5 d，術后3～7 d拔除導尿管。分別評價兩組手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間及住院時間；評價觀察組術前、術后3個月國際前列腺癥狀評分(international prostate symtom score，IPSS)、生命質量評分(quality of life，QOL)、最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標

40例手術均順利完成，患者均無術后即時出血和二次手術情況。所有患者拔除導尿管后均排尿通暢，復查彩超無明顯殘余尿量。與對照組比較，觀察組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)； 觀察組較對照組術中出血量明顯減少(P<0.05)，術后留置尿管時間、住院時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術指標

2.2 觀察組術后效果

術后3個月觀察組國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生命質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)均較術前改善，手術前后差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組術后效果

3 討論

隨著泌尿外科醫生對前列腺深入認識和手術技巧不斷提高，TURP作為泌尿外科治療BPH的“金標準”，手術療效已被認可，其圍手術期并發癥較前明顯降低。但研究表明仍有2%～5%的輸血率及2%電切綜合征發生率[1],特別是針對大體積BPH患者，由于前列腺血供較為豐富，即使是經驗豐富的泌尿外科手術醫師處理起來也較為棘手，主要與大體積致術中大量出血視野不清、容易引起副損傷、手術時間長易出現電切綜合征、加重患者心肺負擔密切相關[2]。

隨技術不斷更新，激光技術在前列腺手術中的應用日益廣泛。常見的如鈥激光、綠激光、1470 nm半導體激光等由于激光波長不同，有各自不同特點。綠激光能被血紅蛋白高度選擇性吸收而完全不被水吸收，穿透組織深度為0.8 mm，特別是高功率綠激光的應用[3]，療效確切，但是高價格的一次性光纖給患者帶來了經濟負擔。鈥激光前列腺剜除術的短、長期療效已被國內外學者證實[4]，但這種手術方式所需器械較多，學習曲線較長，阻礙了進一步的推廣。

1470 nm半導體激光作為一種新型激光，其波長為1470 nm，激光能量能夠被水和血紅蛋白吸收，具有更佳的止血能力和組織汽化效率[5]；對于前列腺手術創面而言，凝固層太厚可能損傷深部組織(如神經血管束、直腸和尿道外括約肌等)，同時較厚的凝固層可使術后壞死組織脫落的時間延長，導致術后尿路刺激癥狀及增加術后感染幾率。SEITZ等[5]在顯微鏡下觀察到，100 W1470 nm激光對犬前列腺組織產生平均(2.30±0.26)mm深的凝固帶，這個深度足以封閉大多數前列腺組織血管達到止血目的，但易于脫落。因此，針對合并多種內科疾病的老年病人來說，尤其適用于服用阿司匹林等抗凝藥患者，抗凝治療并非手術禁忌。Hauser等[6]回顧性分析抗凝治療或凝血機制異常的39例BPH患者，行2 μm激光手術前平均血紅蛋白12.9 g/L，術后平均血紅蛋白11.7 g/L，5例患者術后再發肉眼血尿經治療好轉。因此，2 μm激光對于抗凝治療及凝血機制異常的BPH患者也安全有效，明顯減少失血、視野不清導致尿道括約肌、膀胱及直腸損傷等手術并發癥的產生。

應用1470 nm半導體激光治療，我們的體會是:(1)高功率(120～140 W)汽化切割前列腺腺體主體以提高汽化效率，在處理前列腺尖部時則再次調小功率以減少熱損傷尿道外括約肌；(2)較大出血血管時，與電切環緊貼血管不同，我們在止血模式下光纖稍遠離出血創面(約1～2 mm)，即可使出血血管凝固；(3)不同于綠激光的單純氣化功能，其良好的切割能力可以在適當時候采用“撬剝”方式，同時橫向、縱向切割前列腺以提高前列腺切除效率，術中可留取標本送檢。(4)我們的1470 nm半導體激光傳導介質為550 μm光纖，可反復低溫消毒、重復使用，極大降低了患者住院負擔。

綜上所述，1470 nm半導體激光治療BPH患者，特別是大體積前列腺患者安全、有效、更易于掌握、其手術效果與傳統TURP相當。雖然1470 nm半導體激光的切除汽化效率稍低于TURP，但術野清晰，止血效果好彌補了其效率較低之不足，值得推廣。但是，目前國內外對1470 nm激光治療大體積前列腺病例尚不多，該方法與綠激光、鈥激光及銩激光等手術方法療效及并發癥的差異還需要更多的循證醫學證據進行研究比較。

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